2022-5-12疑难病思考

这是因为我们极难准确把握每一位疑难患者复杂病情的发病特点，所以对其治疗会有几种选择。

这些选择可能是同一治则不同方的平衡，也可能是不同治则甚至完全相反的治则的运用。

不管是哪种情况，医生此时对疾病的认识肯定是模糊的。

因此，探索性治疗是一种非常常见的治疗疑难病的方法。

通过观察处方初次使用后的效果，判断症状，达到以药测病的目的。

这种用法早在《黄帝内经》就有记载。

比如《苏文志真大论》中明确提出:“奇不去，则偶有，谓之重要。如果偶尔不去，我会代去。所谓寒、热、凉，亦从其病。”

这种用A法发方、用药的方法，效果不好，B法无效时，就改成C法，体现了古代医家对这种“试探”用药法的具体实践。

可以说，《伤寒论》中的每一个字都承载着信息传递的重要使命，先贤们曾以“字字珠玑”来赞誉。

另一方面，在该书的227篇急件中，只有1、31次以“主”结尾，55次以“易”结尾，其他的都提到了“他”、“他”、“更他”、“但他”、“今日他”等等。59366.68636866667

为什么同一个处方有这么多不同的配方？

体现了仲景面对此证对该方疗效的期待。

“大师”说明是最重病症的首选；“合适”是指不理想，可以使用；“和”没有合适的药方，或者还没有准确把握发病机理，就试着去应用。

可见仲景也非常善于运用以药测病的方法。

既然是“测试”，就不同于针锋相对、直截了当的处理，而是需要掌握以下几点:

①用药不能用猛波，只能对要“测试”的目标轻试；

(2)左右兼顾，既然目标还没有确定，就很难排除其他人，所以不能只关注还在假设位置上的目标，不管其他；

③“测试”不能和“治疗”等同看待。它需要的是尽快得到服药后的信息反馈，从而确定治疗方法。所以对服药后的临床观察有更严格的要求。

这个要求在临床上体现在很多方面。有一类患者需要特别提及。

即大多数疑难杂症患者长期治疗无效。他们可能尝遍了所有的药方，有些患者会明确指出，如果哪个药方里有药物，服用后会出现一些副作用，要求不要使用。

然而，没有这种药，我们无法仔细研究这种疾病。这时我们应该想到，之所以长期治疗无效，可能是因为以前的医生被误导了，禁锢了思维，蒙蔽了双眼，不敢用这种药，让简单的病变得“棘手”。

这时可以巧妙调整配伍和剂量，加入少量药物进行试验。在没有反应的情况下，可以加大用量，直到大胆大量使用。

事实证明，很多时候，服药后并没有严重的反应。

所谓的副作用，有时候只是“偶遇”，被患者敏感地当成了深刻的记忆。没想到，这种记忆却成了吸毒的禁区，从而让一种药就能治好的病变得很难。

如一位中年妇女，日夜流汗，风不好，多年了，长期服用中药没有效果。

由于紫云番药里有附片，服用后会发热不适，所以医生从来不敢用附片。

但从其脉象和舌象来看，并无阴伤或热，故用桂枝加附子汤、连枣麦兜汤。

处方中只用了6克附子，并增加了芍药和甘草的用量。吃了四剂附子，不但没有不适，还减少了出汗和阴风。附子原方增加到20g。该病例病情简单，发病机制明确，但由于害怕使用附子而多年无效的患者仅服用几剂后就安全了。

当然，用药物衡量疾病的方法的主要应用不在这里。

戴，男，38岁。

默默低头，静静地沉默了2年多。

三年前扁桃体反复发炎发高烧，势必两个月发作一次，继发“肾炎”，无奈之下做了扁桃体切除手术。

但术后咽痛、高烧仍时有发生。

先后在北京多家知名医院住院，坚持看专家门诊，但一直没有控制住复发。

由于长期患病，疗效不佳，患者情绪低落，逐渐发展到不和任何人说话，整天默默坐着，抗拒就医。

因此无法工作，我在家里住了一年多。

进了诊室，只见他身形庞大，行动迟缓，走路和坐下都像老人一样困难。

问的时候不想回答。经过耐心细致的询问，我知道我长期颈背疼痛，夜不能寐，手脚持续发热，想接近冰冷的东西。心里一阵阵的烦躁，常常让我的情绪难以控制。

对上述病情的了解，是在患者慢条斯理、断断续续地回答，其父母不断补充的情况下获得的。

由于患者说话困难，收集上述病史用了20多分钟，声音较低。

在整个咨询过程中，病人始终没有抬头。脉平，舌苔黄。

本病的诊断和治疗难点在于以下六点:

首先，在很多知名医院住院，长期专家门诊，为什么不仅没有痊愈，反而发展成这种情况？

二是以反复咽痛发热为标志的特殊体素；

第三是患者有慢性肾炎病史；

第四是严重失眠；

第五，有两种相互矛盾的沉默症状，持续的手足发热，阵发性心烦易怒；

第六种是原因不明的长期颈痛。

如何从这六点找到辨证的重点和方药用药的方法？

在这里，首先需要摆脱常规方法，因为在长期医疗条件良好的过程中，常规方法肯定是用遍了。

此外，它的关注点还有很多选项:

一、聚焦失眠，打破其恶性病理循环；

二是清热解毒，去除导致长期反复发热、心烦易怒的邪热之根；

第三，根据其体胖而重，沉默寡言，病程长，从痰论治。

而且思虑再三，还是总觉得难以指挥。

根据现在的证据，原来的疾病是长期治疗逐渐发展起来的，符合疾病的发展，导致抑郁，抑郁导致疾病。

抑郁症症状多，表现复杂，每一个矛盾的症状都是一样的，这个病也更符合；

脉象和舌象差异不大，说明患者脏腑不深，推测诊断为抑郁症。

但患者情况复杂不敢贸然，抗拒就医的情绪也不能稍有耽搁。

所以，选个比较平和的逍遥散试试。患者服用3剂后没有任何不适，其父母发现其烦躁情绪似乎有所缓解。

因此，我大胆地放入我长期的经验——九甘余凯汤。

白芍80g、柴胡12g、当归12g、白术12g、油菜花15g、乌梅15g、玫瑰花15g、神曲20g、甘草10g、茯苓15g。水煎服，每日1剂。

以上服用6剂后，感觉平静，仍然失眠。

加黄连温胆汤，即以上加黄连12g，朱茹12g，茯苓15g，半夏30g。

在最上面吃了7剂后，患者没有父母陪同来到诊室，有说有笑，和之前完全不一样。

长期以来的手足发热、失眠、腰酸背痛等症状完全消失，舌苔变黄。

以上5剂拿回北京，正常复工。

1年后，病人来四川出差，我来告诉你，到目前为止一切都很好，就连之前经常发生的咽喉痛和发烧也没有复发。