财政部门在居民医保中的作用是什么？
2009年，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启了新一轮医改。新医改最重要的一点是首次明确提出“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。在这一理念下，我国医改将政府主导作用和市场机制作用相结合，初步建立了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为底层，商业健康保险和其他形式医疗保险为补充的医疗保险制度。新医改三年来，我国医疗卫生事业取得重大突破。截至2011年末，城乡居民参加三项基本医疗保险人数超过13亿人，比医改前增加172万人，覆盖率达到95%以上。成绩的背后，除了基本药物制度改革等技术手段外，一个很重要的原因是国家财政加大了对医疗卫生的投入，明显改善了“看病贵”等问题。
新医改启动前的2008年，全国财政医疗卫生支出为2757亿元。新医改启动后，国家财政对医疗卫生的投入呈爆发式增长。2009年财政对医疗的投入为3994亿元，比2008年同期大幅增长44.9%，2010年为4804亿元，比2009年增长20.3。2011年，医疗财政投入6429亿元，较2010年增长33.8%。全国财政医疗卫生三年累计支出达到1.52万亿元，比2008年增加1.2409万亿元。
6月28日，浙江宁波奉化中医院，一名护士正在给一名小病人输液。
国家财政对医疗卫生的投入增加如此之大，这是前所未有的。过去很长一段时间，我国财政对医疗卫生的投入相当有限。我国财政收入连续多年保持20%以上的高速增长，远超同期GDP增长，但对医疗卫生的投入却远小于财政增速。医疗卫生事业作为一种社会产品，如果不能得到国家财政的大力支持，任何技术改革措施都很难带来实质性的改善。
在我国医药卫生体制改革中，国家财政的作用主要体现在建立基本医疗保障制度和推进国家基本药物制度。在基本医疗保障制度建设中，国家财政通过不断提高财政补助标准予以支持。2008年起，我国新农合和城镇居民基本医疗保险财政补助标准由每人每年80元大幅提高到240元。同时，中央政府还帮助地方政府解决破产集体企业退休人员、困难企业职工等各类城镇人群的医疗保障问题，进一步加大城乡医疗救助力度，资助城乡困难居民参保。在国家财政补贴的帮助下，中国全面的基本医疗保险制度已初步形成。城乡居民参加三项基本医疗保险人数已超过1.3亿，覆盖率达到95%以上，也处于世界领先水平。报销比例也大幅提高。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例由2008年的54%和48%提高到2011的70%左右。
其次，政府财政在建立国家基本药物制度中也发挥了不可替代的作用。作为中国新医改的核心内容之一，国家基本药物制度能否顺利推进，是决定新医改成败的关键因素。基本药物是指满足基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众能够公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他医疗机构也必须按规定使用基本药物。但由于我国医疗机构长期存在的弊端，推进基本药物制度的难度很大。国家财政以奖代补推动建立国家基本药物制度，通过中央财政拨款鼓励基层卫生机构实施和推广基本药物制度，大幅降低了药品价格。新医改三年后，所有政府办的基层医疗卫生机构都实行了这一制度。同时，将基本药物制度推广到村卫生室，基层基本药物销售价格下降了30%，大大减轻了患者负担。
除了建立医疗保险制度、推进国家基本药物制度，国家财政在医疗卫生事业中的作用还体现在完善基层医疗卫生服务体系、加强中西部地区和贫困地区医院能力建设等方面，如支持地方政府妥善解决基层医疗卫生机构长期债务、 帮助地方解决基层医疗卫生机构实施基本药物制度的后顾之忧，支持部分地区开展基层医疗卫生信息系统建设试点，支持基层医疗卫生机构和城市医院建立远程会诊系统。 促进基本公共卫生服务逐步均等化，提高居民健康素质。支持中西部22个省份建立市级区域医疗中心。支持全国县级中医医院和民族医院维修改造和设备更新，重点支持陆地边境县、国家扶贫县、民族自治县和民族地区提升中医药服务能力，促进中医药事业发展。
财政投入仍然不足。
三年新医改虽然成效显著，但很多历史遗留问题并没有完全解决。我国医疗卫生投入仍然较低，群众医疗负担仍然较重。
按照国际标准，衡量一国居民医疗费用负担的方法通常是看居民个人卫生支出占卫生总支出的比重。这个指标越小，意味着居民负担越小，反之亦然。20世纪80年代，我国居民个人卫生支出仅占卫生总支出的20%多，但2000年前后，我国居民个人卫生支出占卫生总支出的比重达到60%，居民医疗卫生支出负担日益沉重。同时，政府投入占卫生总费用的比例严重不足，2000年只有15%左右，剩下的25%是社会负担。无论用什么标准来衡量，中国居民个人卫生支出占比都远超国际水平。
2003年非典爆发后，我国开始加大医疗卫生投入，逐步减轻群众医疗费用负担。特别是新医改三年后，个人负担比例迅速下降到35%左右。根据我国医疗卫生事业“十二五”规划，到“十二五”末，个人卫生支出占卫生总费用的比重将降至30%以下。与2000年左右60%的峰值相比，这一比例已明显下降，但由于卫生总支出包括医疗支出和公共卫生支出，如果扣除公共卫生支出，即使个人卫生支出比例降至30%，仍占医疗支出比例较高。如果对比国际标准，30%还是一个高比例，未来还有进一步下降的空间，这显然需要国家财政的持续倾斜。
随着中国经济的快速发展，人民对健康的需求也在增加，中国政府对医疗卫生的投入还有很大的提升空间。如果以国家卫生总支出作为一个观察指标来判断一个国家对医疗卫生的投入程度，中国在世界上排在下游水平。从卫生总费用占GDP的比重来看，我国这一指标长期处于较低水平，2011勉强超过5%。其他国家2010年卫生总费用占GDP的平均比例，低收入国家为6.2%，高收入国家为8.1%，金砖国家为中国和巴西。
我国卫生总费用低的主要原因是政府财政投入不足。根据我国2011的数据，我国财政支出中对医疗卫生的投入为6429亿元，仅占当年GDP的1.36%，占当年财政支出的5.9%。这两组数据其实是中国几十年来最高的，但即便如此，与国际水平还是有很大差距。目前国际上普遍的水平是，发达国家政府医疗卫生支出占GDP的比重一般为6%~8%，发展中国家多为2%~6%。发达国家的政府医疗卫生支出比例通常为15%~20%，发展中国家也在10%左右。由此看来，虽然近年来我国财政对医疗卫生的投入快速增加，但仍有很大的提升空间。
国家财政对医疗卫生事业的投入不仅仅是一个只有投入没有产出的概念。除了直接拉动相关医药产业的发展，更重要的是构建完善的社会保障体系，这不仅关系到民生，也关系到中国经济的转型升级。中国经济从投资型向消费型转型困难重重，一个很重要的原因是社会保障体系不完备。如果中国的社会保障体系进一步完善，人们将不再有养老和医疗的后顾之忧，这将激发更大的消费活力。从这个角度来看，政府财政在社会保障体系上的每一笔投入，都可能对未来中国的经济转型产生更大的乘数效应。
重疾保险如何可持续发展？
今年8月底，国家发改委、卫生部、财政部等部委发布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，确定大病保险支付比例不低于50%。大病保险政策在叫好的同时，资金来源也引起了人们的质疑，很多人担心会不会增加参保人的负担。根据《指导意见》，大病保险不会提高参保人的缴费标准。资金来源主要是城镇居民医保基金和新农合基金，从中划出一定比例或金额作为大病保险基金，通过向商业保险机构购买大病保险解决。
从65438年到0998年，中国开始实施城镇职工基本医疗保险制度，以取代原来的公费医疗和劳保医疗制度，改变了以前由国家、企事业单位包保的弊端。2003年，我国开始实施新型农村合作医疗制度(NCMS)，2007年开始实施城镇居民基本医疗保险，主要针对城镇未成年人和失业居民。目前已经建立了职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。其中，城镇职工基本医疗保险采取社会统筹和个人账户相结合的方式，用人单位和职工按照国家规定缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
需要明确的是，此次备受关注的城乡居民大病保险，覆盖城镇居民医保和新农合的参保人，即城镇未成年人和失业人员以及农村居民，不包括城镇职工。大病保险的资金来源主要是城镇居民医保基金和新农合基金。城镇居民医保基金和新农合基金有结余的地区，将利用结余筹集大病保险资金。结余不足或无结余的地区，在每年筹集城镇居民医保和新农合资金时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保和新农合多渠道筹资机制。
然而，这种供资安排是否可持续还有待观察。今年8月，审计署发布了新农合城镇居民基本医疗保险基金审计情况。截至2011年末，全国城乡居民三项医疗保险基金累计结余136378亿元，比2005年末增长25.98倍，其中新农合基金累计结余824.42亿元，城乡居民医保基金累计结余6543.8亿元。因此，目前我国医保基金仍有较大结余，这也是大病医保的主要资金来源，也是医保基金支出的主要原因。
然而，医疗保险基金存在大量结余是一个有争议的话题。在现收现付制下，一般情况下，医保基金当期应全额或少量支付。结余大说明医保报销给居民的比例不够，医保基金结余大还会带来其他负面问题，比如如何避免贬值，如何防止挪用。另外，随着医保报销目录的不断扩大，以及我国老龄化程度的不断加剧，医保基金似乎还有剩余，未来可能不可持续。比如广州的居民医保基金，近年来连续亏损，四年累计亏损2.8亿元。因此，从长期来看，以医保基金结余作为大病保险的主要来源并不十分可靠，政府财政需要发挥更重要的作用。
我国城镇职工医保资金来源主要靠个人和用人单位，而新农合和城镇居民基本医疗保险主要实行个人缴费和政府补贴，其中政府补贴占主要部分。审计署今年8月发布的报告显示，新农合和城镇居民基本医疗保险基金2011的收入中，财政投入、个人缴费和其他投入分别占82.09%、15.83%和2.08%。从这个角度来说，大病保险的资金来源取决于医保基金的结余，从某种意义上来说，主要取决于财政补贴。但如果考虑到新农合和城镇居民医保的参保人都是低收入甚至没有收入来源的人群，即使个人缴费略有增加，对很多人来说也是一个很大的负担。近年来，虽然我国政府对新农合和城镇居民的补助标准从每人每年80元大幅提高到240元，但个人缴费标准也有所提高。今年新农合人均筹资达到300元左右，而2003年新农合人均筹资只有30元。不仅是这两类人群，收入相对较高的城镇职工在医保筹资方面也保持了较高的增速，2011年筹资增速达到25%。随着大病保险的实施，现有的医保基金结余逐渐被吞噬，未来参保人群的支付水平仍有提高的可能。因此，仅依靠大病保险的医保基金结余可能还不够，财政投入仍需提高，最大限度地减轻参保人的缴费负担。
公立医院改革的财政补偿
2009年新医改启动至今已有三年多。当初确定的五大重点任务——加快基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、完善基层医疗卫生服务体系、推进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点，都取得了阶段性成果，而公立医院改革基本停滞，成为我国医改路上最难啃的碉堡。
中国医改确立了“作为公共产品向全民提供基本医疗卫生制度”的理念后，很多公立医院仍然无法摆脱对经济效益最大化的追求。作为提供全国90%以上医疗卫生服务的公立医院，只要追求经济效益的本质不变，中国的医改就不会成功，基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本目标就无法实现。
说到底，公立医院改革的难点还是利益分配的问题。在现有模式下，公立医院一半以上的收入来自药品销售，医生通过加药实现医疗照顾，最终增加了居民的医疗负担，扭曲了医院的公益性质。目前，我国打破以药养医的做法有多种试点方式，通过取消药品加成、提高医疗服务价格和财政补贴等方式进行补偿逐渐成为最主流的模式。
在全国公立医院改革停滞多年的形势下，深圳率先打破僵局，成为公立医院改革的吃螃蟹者。今年7月，深圳启动医药分开改革，全面取消全市60多家公立医院药品15% ~ 25%加成，同时提高公立医院门诊和住院收费标准。门诊费每人增加12元，住院费每人增加37元，作为医院取消药品加成的补偿，深圳成为全国首家综合性医院。
打破以药养医的模式看似可行，但在实际操作中也面临诸多问题。首先，取消药品加成后，药品价格降低了，但医疗服务价格提高了，增加的医疗费用从现有的医保基金中支付。这只是一种翻译机制。通俗地说，羊毛出在羊身上，患者实际上并没有享受到多少实惠。对于医院来说，医疗服务价格的提高往往不能完全弥补药品下降带来的损失。由于缺乏财政补贴，许多试点医院陷入亏损，难以进一步推进公立医院改革。深圳医改一个多月以来，药价明显下降，但由于政府财政投入没有及时跟进——据当地媒体报道，政府财政投入还是零——深圳公立医院收入明显下降。如果政府财政投入不能及时到位，深圳公立医院改革将会遇到很大阻力。作为全国瞩目的医改先行者，深圳的公立医院改革无疑具有很强的示范效应。如果深圳的公立医院改革失败，对全国的医改也是一个不小的打击。如果财政投入不能及时跟进，深圳公立医院改革可能会陷入尴尬境地。患者享受不到多少降价实惠，医生的积极性也受到收入下降的影响。
在技术手段上，公立医院改革还有很多突破路径，如改革公立医院管理体制和运行监管机制，政事分开，按照医疗服务监管职能与医疗机构组织职能分离的原则，推进政府卫生等部门所属医院和国有企事业单位属地化管理，逐步实现公立医院统一管理；比如，推进多元化办医格局，鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量兴办非营利性医院。但无论是什么手段，要想回归医疗卫生作为社会公共产品的本质，增加国家财政投入永远是核心问题:国家财政投入越多，公立医院盈利能力越弱；相反，国家财政投入越弱，公立医院的市场化就会越强。