腺样囊性癌如何分期？
腺样囊性癌和其他类型的涎腺恶性肿瘤一样，术前诊断是一个难题。涎腺肿块出现早期疼痛和神经麻痹的患者，应首先考虑腺样囊性癌。为了进一步诊断，可以进行细针吸取细胞学检查(FNAC)。显微镜下，肿瘤细胞呈圆形或椭圆形，类似基底细胞，并聚集成小球状。粘液呈丸状，周围有一层或多层肿瘤细胞。这种独特的表现在其他唾液腺上皮肿瘤中是没有的，可以诊断为腺样囊性癌。也很难正确判断腺样囊性癌的范围，现有的检查方法，如唾液腺造影、b超、CT、放射性核素扫描等都无法解决这一问题。
1的临床表现
腺样囊性癌占涎腺肿瘤的5% ~ 10%，占涎腺恶性肿瘤的24%。常见于唾液腺，尤其是腭腺。虽然大唾液腺很少，但却是颌下腺和舌下腺的常见肿瘤。在腮腺肿瘤中仅占2% ~ 3%。均报道涎腺肿瘤2513例，其中腺样囊性癌119例，49例发生于腮腺，占腮腺肿瘤的2%。颌下腺26例，占颌下腺肿瘤的65438±06%；腭部小涎腺44例，占腭部涎腺肿瘤的24%。国内process B报告的225例中，162例发生在小唾液腺，其中腭部87例，占38.7%，大唾液腺63例。男女发病率差别不大，或者女性略高。最常见的年龄是40 ~ 60岁。
无痛性肿块是早期最常见的肿瘤，少数病例发现时有疼痛，疼痛呈间歇性或持续性。有些疼痛是轻微的，而有些则可能很严重。病程长，数月或数年。肿瘤一般很小，大多在1 ~ 3 cm，但也有一些很大。肿块的形状和特征可类似于多形性腺瘤，呈圆形或结节状，光滑。大部分肿块边界不清，活动度差，部分相对固定，与周围组织粘连。肿瘤常沿神经蔓延，腮腺腺样囊性癌面瘫机会较多，可沿面神经蔓延，累及乳突和颞骨。颌下腺或舌下腺腺样囊性癌可沿舌神经或舌下神经扩散至远离原发肿瘤处，引起患侧舌感觉和运动障碍；发生在腭部的腺样囊性癌可以沿着上颌神经扩散到颅骨，破坏颅底骨并引起剧烈疼痛。肿瘤常侵犯邻近的骨组织，如颌下腺和舌下腺，常累及下颌骨；发生在腭部的常累及腭骨等。小涎腺腺样囊性癌累及粘膜时，除表面触及有小结节的硬肿块外，还常可见明显的网状扩张毛细血管。除了晚期并发症使病情恶化外，患者一般没有明显的全身症状。
2病理表现
大体形态:此瘤呈圆形或结节状，大小不一，但直径多为2 ~ 4 cm，与周围组织界限不清。肿块多为实性，稍硬，无包膜。切片呈灰色或淡黄色，潮湿，有一些微小囊肿和少数大囊肿。
显微镜下，有两种肿瘤细胞，即衬有导管的上皮细胞和肌上皮细胞。肿瘤细胞有多种排列方式，筛状结构是这种肿瘤的典型图像。肿瘤细胞排列成圆形、椭圆形或不规则的上皮团，内含许多大小不一的圆形或椭圆形囊腔，呈筛状，类似莲藕的横切面。这些小囊腔大多被肿瘤肌上皮细胞所包围，并含有粘液样物质。电镜下，空腔内含有基质、星状颗粒粘液和胶原纤维，其中胶原纤维可呈玻璃状，甚至占据整个空腔，形成透明圆柱体。
在腺样囊性癌中，除筛状结构外，肿瘤细胞密集排列成实性条带、小肿块和小导管。小管样结构由2 ~ 3层细胞包围，有时腔内含有红色染色的粘液。实性腺样囊性癌少见，有的是大的实性肿块，有的还是筛状结构或小索状。大肿块中心可出现细胞变性、坏死和囊性变。
生物学特性:腺样囊性癌生长缓慢，无包膜，侵袭性很强，浸润范围往往超过术中肉眼所见的肿瘤范围，术后易复发。肿瘤往往沿着或围绕纤维生长，因此肿瘤可以围绕神经生长，侵犯神经衣和神经纤维束，引起神经系统症状。它也可以沿着血管或在血管周围生长，导致血管收缩功能障碍和手术中出血。肿瘤还可以沿着血管、神经和胶原纤维扩散到腺组织和其他邻近组织。晚期肿瘤细胞也容易侵犯血管，造成血行转移。根据Spiro的报告，远处转移率为43%，常向肺、肝、骨转移，淋巴转移少见。
3治疗
手术切除仍是腺样囊性癌的主要治疗方法。局部大块切除是根治性腺样囊性癌的主要原则。也就是说，在对功能影响不大的情况下，尽量切除肿瘤周围的组织，甚至牺牲一些肉眼看似正常的器官。邻近肿瘤的神经应尽可能切除。手术中要用冰冻切片检查周长是否正常。原则上，腺样囊性癌应进行全腮腺切除术。考虑到腺样囊性癌具有较高的神经侵犯性，面神经的保留不应考虑太多。有颌下腺的患者至少要做颌下三角剥离术；如果发生在上腭，应考虑上颌骨次全或全切除。若已侵犯腭孔，应将翼腭管连同翼腭板一并切除，必要时可切除颅底。
腺样囊性癌颈部淋巴结转移率约为10%，但直接侵犯远多于癌栓转移。Allen和Bosch通过对腺样囊性癌区域淋巴结转移的研究，认为所谓淋巴结转移是肿瘤直接长入淋巴结，周围软组织被肿瘤细胞浸润，未发现癌栓转移的病例。因此，腺样囊性癌患者不需要选择性淋巴结清扫。
对于原发性或晚期肿瘤，除了广泛切除外，术前还可采用放疗。当某些解剖部位无法完全手术时，也需要进行术后放疗。手术联合放疗可能会降低复发率。对于一些已经失去手术机会的患者，也可以采用放疗来控制发展。过去认为涎腺恶性肿瘤对辐射不敏感。最近有研究结果表明，腺样囊性癌对放射中度敏感，但单纯放射治疗不能完全治愈。
晚期或术后复发的患者也可配合化疗，减少复发。化疗主要用于配合手术治疗或姑息治疗。据Skibba和Bueld报道，用环磷酰胺、长春新碱、5-Fu、阿霉素和丝裂霉素联合化疗可使转移灶完全消失。顺铂为最佳单药，有效率为37.05%。
远处转移及其处理:腺样囊性癌晚期常出现肺转移，转移率高达44.0% ~ 90.5%，也可发生于骨、肝、脑。远处转移多发生在术后5 ~ 10年，转移后患者仍可有较长的生存时间。对于局限性肺转移(胸片上肺转移灶个数≤4个)且原发灶得到控制的患者，已有不少学者提出肺叶切除或局部小叶放疗联合术后放疗，但是否能进一步提高其生存期还有待研究。如果肺转移广泛，只能采用姑息性化疗或放疗，预后很差。
腺样囊性癌术后肺转移的预防仍处于实验室阶段。已经试验的药物和制剂有维a酸、阿司匹林、TNP-470联合顺铂、紫杉醇、精氨酸-天冬氨酸等。，对人体的影响还不得而知。
NCCN腺样囊性癌治疗指南
初期治疗可手术切除→根治性手术治疗→原发灶及颅底辅助术后放疗。
位于腮腺的肿瘤应进行全腮腺切除术。临床N+患者应行颈淋巴结清扫术。
复发性肿瘤的处理
可切除病灶:手术+选择性切除转移病灶→术后放疗。
不可切除的病变:放疗或临床试验或单一疗法(分类3)，支持疗法或化疗/放疗(分类2B)。
NCCN放射治疗指南
根治放射疗法
肉眼无法切除病灶或残留病灶。
光子/电子或中子疗法
剂量
原发灶和淋巴结≥70gy(1.8 ~ 2.0 gy/天)或19.2nGy(1.2nGy/天)；低危淋巴结面积为45 ~ 54gy(1.8 ~ 2.0 gy/天)或13.2nGy(1.2nGy/天)。
辅助放疗
光子/电子或中子放射疗法
剂量
原发灶≥60gy(1.8 ~ 2.0 gy/天)或18nGy(1.2nGy/天)；颈部45 ~ 54gy(1.8 ~ 2.0 gy/天)或13.2nGy(1.2nGy/天)。
4预后
病变的部位、肿瘤的类型、分期以及手术切除是否彻底都直接关系到预后。腺样囊性癌易局部复发，多次复发常导致远处转移，远处转移率为26%。死亡的主要原因是局部破坏或远处转移。肿瘤发展缓慢，即使复发，也可以带着肿瘤活很多年。许多学者认为腺样囊性癌的预后应限制在10年。Spiro报道了242例大、小涎腺腺样囊性癌。5年、10年、15年和20年生存率分别为63%、39%、26%和21%。马大全报道5年、10年、15年生存率分别为64.4%、36.7%和14.3%，而黄敏贤报道10年、15年和20年生存率分别为37.4%、24.5%和65438。预后因疾病的部位而异。腮腺预后较好，其次是小唾液腺、颌下腺、鼻腔和鼻窦。Spiro报道的10年间242例患者的治愈率，腮腺为29%，小唾液腺为23%，颌下腺为10%，而鼻腔和鼻窦仅为7%。
术后辅助放疗可提高治愈率。值得注意的是照射野应包括颅底，尤其是原发灶位于上颌骨和腮腺时，应包括乳突。Matsuba等报道10的无病生存率，单纯手术为24%，手术加术后放疗为60%。黄敏贤等人分析的病例中，单纯手术的10年无病生存率为32.8%，手术加术后放疗的10年无病生存率为52.4%。使用快中子放射疗法可以获得更好的结果。
Spiro等报道54%的患者在远处转移后3年内死亡，但仍有65，438+00%的患者存活65，438+00 ~ 65，438+06年。孟等人报道的10生存期为4 ~ 2个月，中位生存期为4年。据报道，不同的远处转移部位的存活率差异很大。肺转移的患者可以带瘤存活很长时间，而肺外远处转移的患者预后非常差。在冯等人报道的病例中，转移后生存时间分别为3.48年和65，438±0.49年，经Logrank检验，两者累计生存率有显著差异。肺转移瘤的数目与预后显著相关。Takita等报道了一组病例，单发转移的中位生存期为27.3个月，多发转移的中位生存期为65，438±07个月，差异显著。周晓明等人报道了58例患者。单发转移灶切除后的中位生存期为25.7个月，多发转移灶切除后的中位生存期为20.4个月。多发性转移的患者存活超过4年。有远处转移患者和无远处转移患者的生存期分别为9.81年和14.31年，10年累计生存率分别为27.8%和57.8%，差异有显著性。
根据NCDB报道的权威数据，大涎腺癌ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期的5年观察生存率分别为74.9%、58.7%、46.5%、27.9%，5年相对生存率分别为85.8%、66.2%、53.3%、365，438±0.9%。
NCCN后续计划
身体检查
年份1，间隔1 ~ 3个月；第二年，间隔2 ~ 4个月；第三年到第五年，间隔4到6个月；第五年以后，间隔6 ~ 12个月。
每年拍胸片。
每年做TSH检查(如甲状腺放疗)。
参考
1.邱·。口腔颌面外科。第5版，北京:人民卫生出版社，2004。
2.张志远编辑。口腔颌面肿瘤学。1版，济南:山东科学技术出版社，2004。
3.马大全。唾液腺疾病。版本1，北京:人民卫生出版社，2002。
4.NCCN癌症诊断和治疗指南(2003年版)，光盘，由NCCN提供。
5.NCDB报告(2002年版)。
(提供和汇编的资料:郑家伟)
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