肝硬化腹水简介
2英文参考文献肝硬化腹水
3小结肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病。在中国主要由病毒性肝炎引起。西医对该病研究较早，但仍是治疗中的难题。一般为保肝、利尿、腹腔穿刺引流、手术治疗等。使用，疗效不理想。
肝硬化腹水属于中医“腹胀”或“单纯性腹胀”的范畴。早在《内经》中就有腹胀的症状和治疗的记载。《灵枢水胀》说:“胀呢？齐波说:腹胀，身体大，皮肤大等等。颜色浅黄，腹部僵硬。事实也是如此。”他还提到了用鸡矢藤和针灸治疗。《金匮要略》中的论述更为具体。比如肝水的症状:“其腹较大，不能侧卧旋转，肋下腹痛，时有微生津液，小便不断。”金元医家对腹胀的病因病机各有见解。比如刘和坚在《病机十九条》中提到“皆属热”；李东垣在《蓝宝秘藏》中指出，“都是脾胃虚弱所致”；朱丹溪认为是“湿热夹浊，隧道不通”。到了明清时期，对本病的研究不仅对症状和鉴别诊断有了更深入的认识，而且积累了丰富的治疗经验。比如李咏在《明代医学概论》中认为:“治通货膨胀，既要补中之湿，又要消食积滞，甚至破盐酱。”而张景岳则提出了“治腹胀以辨虚实”的方法。历代医家的大量理论和实践为后人研究此病提供了深厚的基础。
现代中医对本病的研究始于20世纪50年代，最早的临床文章见于1955。65438-0959出现中医辨证论治大样本观察数据。此后，中医对本病的治疗越来越受到重视。据110文献统计，50-90年代中医治疗肝硬化腹水5386例。通过临床探索和大量临床经验的反复积累，证明中药在消除腹水、改善肝功能、促进肝质地软化等方面有明显效果。目前，中医药或中西医结合治疗本病的疗效大多在80%以上。
近年来，在取得满意疗效的基础上，进行了一些实验研究。如果证实肝硬化的虚证与血清中锌、铜、铁的含量密切相关，则虚证患者在治疗肝硬化时应多选择含锌量高的中药，为本病的辨证用药提供了客观依据。
4病因病机根据历代医家的论述和现代的认识，本病的主要病因是情志损伤、饮食不当、饮酒过度、感染黄疸、积劳成疾、感染血吸虫。病位在肝，但根据中医五脏理论，多数医生认为其病机与肝、脾、肾三脏功能失调有关，导致气郁、血瘀、水郁于腹。发病机制总结如下:
气滞湿阻多由五官过度、饮食损伤、肝脾不和、升降不当、气机浑浊所致；或者肝气不达，经络气机阻滞，湿阻气机；或者是气滞中饱，脾胃运化失职，导致水湿潴留，不会长期坚持，淤血就引发了疾病。
湿热蕴结导致饮酒过度，饮食不当，湿热。脾胃受损，长期体质抗衰老，脾虚导致失职，酒精湿热毒化不好；或者运气不好，升降异常，浊浊交杂，隧道淤血，郁热，暑湿不散，湿热必然致病。
瘀血阻滞黄疸积聚，湿热蕴结于肝胆，导致治疗不当，长期湿热伤脾，水湿郁结，肝郁气滞，气滞血瘀。
脾肾阳虚，治疗延误，内伤肝，瘀血脉络，浊不清而感染血吸虫病；或者饮食不当，脾阳虚衰。脾衰不能造水，水湿溢，损肾阳。肾阳不足，气化不利，成本病。慢性肝病持续时间长，导致肝脏内伤，累及肾脏。肾与膀胱表里，肾虚不利气化，水浊血瘀必然致病。
肝肾阴虚饮食失调，损伤脾胃；或过劳，损伤肾阴，导致精气不足，混浊阻气道；或者病久了，肝脾受伤，涉及肾阴，使水气不滞留，瘀血不起作用；或攻排水过多，伤津耗液，导致肝肾阴虚。
一般来说，早期多为肝脾气滞血瘀，而腹水的形成多为气滞湿阻，肝脾脉络受阻，形成实质虚，实质实；终末期多累及肾脏，有脾肾阳虚和肝肾阴虚之分，或兼而有之。
5辨证分型，根据各家的经验，可归纳为以下五种类型:
1.气滞湿阻是本病的首发。腹胀、胁痛、厌食、食后腹胀、嗳气无力、小便短赤、大便稀、腹胀、胁下肿胀。苔白腻，脉缓。
2.湿热蕴结是水湿蕴结、热蕴结的证候。腹部饱满坚实，拒按，腹胀，心烦口渴，目赤黄，小便短赤，便秘，恶食恶睡。舌红，苔黄糙，脉弦。
3.瘀血阻滞是一种严重的真胀症。腹部大而结实，腹壁青筋外露，胁腹疼痛，面色晦暗或唇色青紫，颈胸可见蜘蛛痣，肝掌不利排尿，大便呈黑色。舌紫红色，有瘀斑，脉细涩。
4.脾肾阳虚就是寒水积聚。腹胀，黄昏尤甚，食少，神疲乏力，面色萎黄，四肢冰凉，小便清短。舌淡紫胖，脉沉细。
5.肝肾阴虚多因久病、瘀热、伤津伤津、病情严重所致。腹部大而饱满，连脉外露，胁肋肿胀刺痛，形体消瘦，面色晦暗，口唇青紫，皮肤暗沉，口干舌燥，牙鼻出血，小便短赤，便秘打结。舌绛，苔少，脉细而多。
6治疗6.1疗效标准治愈:腹水、黄疸完全消失，症状消失或基本消失，肝脾明显回缩软化或不变，肝功能恢复正常，体力恢复，能从事一般工作者，停药半年以上不复发。
疗效显著:腹水、黄疸消退，主要症状消失，体力明显恢复，肝脾保持稳定，肝功能明显改善；或已达到临床治愈标准，半年内复发。
有效:腹水、黄疸明显消退，症状、肝功能有所改善。
无效:治疗半个月后症状、体征、肝功能无改善，或进一步恶化或死亡。
6.2(1)气滞湿热证的分类治疗
治疗:疏肝理气，祛湿健脾。
处方:柴胡6克，陈皮6克，川芎10克，赤芍15克，枳壳10克，香附10克，苍术10克，厚朴10克，甘草6克。
加减:腹胀尿少加莱菔子、沉香、车前子、通草；腹胀、口干便秘者可加入栀子、茵陈、大黄、金钱草；胁肋下肿痛很重用青皮、佛手、香橼；胁痛加丹参、姜黄、三七。
用法:1每日1剂，水煎，分两次服用。
疗效:用* * * *治疗80例，治愈28例，显效13例，有效29例，无效10例，总有效率为87.5%。
常用方剂:柴胡疏肝汤、魏萍散。
(2)湿热蕴结
治法:清热利湿，攻利水。
处方:茵陈30克，桂枝10克，茯苓12克，白术12克，猪苓30克，泽泻15克，郁金12克，枳壳12克，防己10克。
加减:热毒过盛减白术，增绿叶、板蓝根、虎杖、蒲公英、车前草；腹胀加枳实、沉香、莱菔子；小便不利时加玉米须、商陆、陈冬瓜、蛐蛐粉；如果迷茫，先吃清营汤和安宫牛黄丸。
用法:1每日1剂，水煎，分两次服用。
疗效:方上* * *治疗102例，治愈14例，显效28例，有效26例，无效34例，总有效率66.7%。
常用方剂:茵陈蒿汤、茵陈五苓散、消炎丹、清营汤。
(3)瘀血阻滞
治疗:活血化瘀，行气利水。
处方:丹参30g，当归12g，红花5g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍20g，穿山甲10g，牡蛎30g，白术10g，青皮10g，泽泻10g。
加减:胁痛加姜黄、莪术、三七、土鳖虫；小便不利加猪苓、商陆；消瘦乏力者加太子参、黄芪；呕血便血，以上停用，改用仙鹤草、地榆炭、生地炭、紫珠、白茅根、大蓟、三七、蒲黄等。
用法:1每日1剂，水煎，分两次服用。
疗效:用* * * *治疗67例，显效32例，有效28例，无效7例，总有效率为89.5%。
常用方剂:桃红四物汤、化瘀汤、人参鳖甲煎丸。
(4)脾肾阳虚
治法:健脾温肾，化气为水。
处方:党参30克，黄芪30克，白术12克，干姜5克，附子10克，肉桂5克，茯苓12克，泽泻15克，猪苓30克，山茱萸10克，刘一女65438。
加减:少尿、下肢水肿加济生肾气丸；腰痛，感冒，鹿角胶，淫羊藿。
用法:1每日1剂，水煎，分两次服用。
疗效:方上* * *治疗106例，治愈8例，显效30例，有效37例，无效31例，总有效率为70.8%。
常用方剂:附子理中汤、五苓散、济生肾气丸、傅贵八味丸。
(5)肝肾阴虚
治法:滋肾养肝，凉血化瘀。
处方:沙参15g、麦冬20g、生地30g、当归15g、枸杞子20g、川楝子10g、鳖甲10g、牡蛎30g、党参30g、三棱10g、莪术65438。
加减:内热口干舌赤津液少，加石斛、花粉；下午潮热加柴胡、地骨皮、龟板；小便短赤加猪苓、白茅根、通草；鼻衄血加水，包括牛角、茜草炭、牡丹皮和仙鹤草。
用法:1天L，水煎，分两次服。
疗效:方上* * *治疗137例，治愈7例，显效26例，有效39例，无效65例，总有效率为52.6%。
常用方药:一贯煎、杞菊地黄丸。
6.3郑潇丸治疗处方(1)
作文:？虫和穿山甲100克，水蛭75克，大黄5克。
用法:将药物* * *研成细粉，制成丸剂。每次服5g，每日2 ~ 3次，2个月为一个疗程。
疗效:以上* * *治疗40例，治愈ⅲ例，显效65，438+03例，有效65，438+02例，无效4例，总有效率90%。
(2)黄芪丹参黄精丸
组成:黄芪、丹参各20-30克，黄精、鸡内金、板蓝根、连翘、败酱草各15-20克，白术、茯苓、郁金、当归、女贞子各12-15克，紫河车2-5克。
用法:每1天服用一次，水煎服，或研成细粉，炼蜜为丸，每丸9克，每次1丸，每日3次。
疗效:方上* * *治疗105例，治愈45例，显效310例，有效19例，无效10例，总有效率90.5%。
(3)益气季华解毒汤
组成:黄芪、丹参各20-30克，白术、茯苓、郁金、当归、生地各12-15克，泽兰叶、鸡内金、板蓝根、败酱草、黄精各15-20克，紫河车4-15克。
用法:除紫河车外，水煎分两次服；将紫河车粉装入人体空心胶囊中，再服一次2-5g，也是一日两次。
疗效:以上* * *治疗96例，治愈40例，显效28例，有效19例，无效9例，总有效率90.6%。
(4)腹水汤
组成:益母草60g，白茅根30g，苍术30g，白术30g，牛膝30g，防己45g，山药15g，陈年葫芦30g。
用法:水煎服，饭前服用，1，每日3次。
疗效:自上* * *治疗20例，其中腹水完全消失19例，无效1例，总有效率95%。
6.4老中医经验姜春华医案
曾XX，男，46岁。初诊日期:1978 65438+2月30日。患者肝硬化病史6年，1977末感觉腹胀。西医诊断为肝硬化腹水。两次住院，先用利尿剂，再用腹水。目前的症状是腹部大如簸箕，脐眼突出，青筋外露，四肢冰冷，头颈部，胸部和手臂有蜘蛛痣，低热口渴，饮酒后肿胀，便秘，小便短赤，舌苔黄而粗糙，舌淡而胖，脉沉。实验室检查:锌浊20单位，麝浊20.6单位，总蛋白6.3 g%，白蛋白1.65 g%，球蛋白4.65 g%，y球蛋白25%。腹围106 cm。这个系统的特点是脾阳虚，水湿困于中，隧道不通，血瘀，热与水相互作用。欲攻其桨，恐鸳鸯忽起；补其不足，忧其难，缓其急。唯一的治疗方法就是温阳止泻，攻补并举，标本兼治。
处方:红参6克(代茶单独煎)，黄芪60克，白术30克，制川乌9克，干姜3克，陈冬瓜30克，生大黄9克，大腹皮30克，枳实9克，虫竹笋30克，虫9克，泽泻15克，赤芍65438+。
吃了7剂药，尿量从每天500 ml增加到1500 ml，大便一天腹泻三次，腹胀松散，腹水逐渐消退，知道饥饿。再服7剂，每天排便两次。排尿正常，腹围缩小至80 cm，症状均有改善，故以补中益气活血调理。肝功能复查:锌浊度8单位，麝浊度10单位，总蛋白6.3g%，白蛋白4g%，球蛋白2.3g%。y球蛋白20%随访93年，情况良好。
据:本例肝硬化腹水为脾阳虚，中气内衰，是病理的一个方面；瘀热互阻，水湿互阻，是病理的另一个方面。姜老综合征与疾病病理相反，采用温脾阳、补元气、清热、利水、活血化瘀的方法。人参、附子、黄芪、贯众、白术与大黄、瘙痒症、竹笋、赤芍、白茅根配伍，寒热同炉，效果突出。这是仲景寒热泻相结合治疗现代杂病的方法，证明了中医理论是经得起实践检验的。？
6.5用药规律从110的临床报告中，筛选出49个治疗本病的自拟方药，剂量达到112。现在，使用毒品超过100例的人的名单如下:
应用频率(示例)
报告(文章)
医学？东西
≥1000
26~29
茯苓和白术
501~1000
11~21
赤芍、黄芪、当归、泽泻、丹参、党参、陈皮、白芍、山茱萸和生地。
201~500
5~13
木香、鳖甲、车前子、茵陈、枸杞子、马鞭草、白茅根、郁金、黄精、莱菔子、大枣、熟地黄、大腹皮、萹蓄、猪苓、柴胡、厚朴、枳壳、刘寄奴、大叶黄杨、土茯苓、二稠李粉、连翘和黄柏
101~200
4~8
山药、栀子、山楂、附子、败酱草、沙参、麦冬、牡蛎、南瓜、蝼蛄、苍术、薏苡仁、三棱、莪术、土鳖虫、桃仁、泽兰叶、大黄、水蛭、鸡内金、何首乌、川芎、板蓝根，从上表可以看出，用药频率最高的是补中其次，活血益气，滋阴柔肝；再次是为了清热利湿，疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，健脾温肾，消积开胃，滋肾养肝，凉血化瘀。由此可见，本病的治疗应根据症状，急则治之，利湿利水。治本慢治，健脾温肾，益气养阴为主要方法。总体来说，侧重于后者，符合本病的临床特点。医生的关键是权衡二者的辩证关系，选择攻补两法。这种用药规律与临床治疗基本一致。
6.6其他疗法(1)针灸
穴位:主穴:三阴交、曲池、肝俞、脾俞、中脘、掌门、足三里。配穴:心悸失眠贾内关、神门；小便少加阴陵泉、关元；查娜加舒威；腹水加肾俞、水、三阴交。
操作:一次选3 ~ 4个要点，有症状的再加点。针刺背部穴位可得气，且为轻* * *，可补，1分钟后拔针。腹部穴位采用补泻法治疗，留针15 ~ 20min。四肢腧穴宜用适量* * *穴，用平补泻法2分钟，留针20-25分钟。隔日1次，15次为一疗程。
疗效:采用上述方法治疗50例，治愈23例，显效8例，有效10例，无效9例，总有效率82%。
(2)单方处方
①五四药丸
成分:大枣、桃仁、黑豆、明矾、老面无碱馒头。
用法:黑豆蒸熟，大枣去核，明矾研末，五味药捣烂成丸，各9克。每次1粒，一日三次，21口为一疗程。
疗效:对8例早期肝硬化患者进行药物治疗，近期疗效满意。
②冬虫夏草菌丝体制备
成分:人工培养冬虫夏草菌丝体。
用法:装入胶囊，每次2 ~ 3g，每日3次，3月为一疗程。
疗效:采用上述方法治疗肝硬化腹水17例，其中腹水消失12例，减少5例，全部有效。
③葱白混合物
成分:鲜葱10根，芒硝10克
用法:将药* * *捣烂，敷于肚脐处，用塑料薄膜和纱布覆盖，用膏药固定，每天更换。
疗效:采用上述方法治疗40例，腹胀消失，尿量明显增加14例，症状缓解，尿量增加26例，均有效。
④山椒
成分:新鲜山椒的全草或根。
用法:将药物捣碎，敷于肝或脾区，面积5×5cm2，厚度1cm。盖上塑料薄膜，用胶带固定。敷用时间为10 ~ 12小时，局部皮肤发红起水泡时去除。当水疱足够大时，常规消毒后，穿刺引流液体，伤口涂龙胆紫，防止感染。15天后可以申请第二次。
疗效:采用上述方法观察50例，治愈24例，显效23例，无效3例，总有效率为94%。
6.7其他措施一般措施:适当休息，限制钠盐摄入，注意补充蛋白质的糖、脂肪饮食。
根据患者具体情况，采用腹膜穿刺引流，引流速度要慢，每次引流量不超过3000 ml。
外科治疗:在门静脉高压明显，肝功能代偿尚好的情况下，脾切除纠正脾功能亢进是可行的。
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