农村医疗保险如何赔偿农民操作农机造成的伤害？

2010年，我县筹资标准为130元/人，其中中央财政补助60元/人，地方财政补助50元/人，农民个人缴纳20元/人。

二、资金的分配和使用

(1)资金分配

2010新农合基金全部为统筹基金，分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。

1.门诊统筹基金。当年基金总额的30%。即按照参合农民总数39元/人的标准。门诊统筹基金用于支付参合农民在定点医疗机构的普通门诊费用和健康检查费用。

2.住院统筹基金。按当年基金总额的60%提取，即按参合农民总数78元/人的标准。住院统筹基金用于补偿农民医疗费用和慢性特殊疾病门诊费用。

3.风险基金。按照当年基金总额的10%提取，达到当年基金总额的10%后提取风险基金。用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

(二)基金的使用范围

基金支出应当按照《新型农村合作医疗基金财务制度》及其他相关制度规定的项目和标准执行，计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务(慢性病调查)所需经费不得纳入基金支出范围。任何部门、单位和个人不得随意增加支出项目和提高补偿标准。

三、门诊报销统筹补偿

(一)门诊统筹报销对象

参合农民当年在本县定点医疗机构发生的门诊医疗费用，均可享受新农合门诊报销政策。

(二)门诊报销补偿比例和封顶线。

门诊统筹补偿不设免赔额，参合农民在门诊统筹定点医疗机构的补偿比例为40%。封顶线以个人为单位，累计封顶40元/人年为一年。

(三)门诊统筹报销范围

1.所有西药、中药、中成药、新农合医疗费用都可以报销。

2.《四川省新型农村合作医疗基本诊疗服务范围》规定的不予报销范围，门诊累计报销超过封顶线的部分，均为不予报销范围。

(四)门诊统筹报销

参合农民在定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证、户口簿或身份证、门诊处方、定点医疗机构门诊发票(含定点药店)到户口所在地的乡镇卫生院就诊。门诊报销补偿资金由定点医疗机构先行垫付，2010 12 31前完成全部门诊补偿，到期后不予补偿。

四、住院报销补偿

(一)报销范围

1.药费:按《四川省新型农村合作医疗药品目录》(川药发[2065 438+00]97号)执行。

2.诊疗项目:按2010《大竹县新型农村合作医疗服务项目目录》(依据川省新农合诊疗服务范围[2005]301号制定)执行。

3.医用材料:根据《四川省新型农村合作医疗项目范围》(川委办发[2005]301号)规定的范围，医疗服务对应的材料，单个品种200元以下全部纳入报销范围，200元-1000元自付20%(含200元)和65438+。本县定点医疗机构应将本院医用材料目录报新农合备案。

4.医疗服务价格以《达州市医疗服务价格》(试行)为准。

5.县级定点医疗机构药品目录和医疗诊疗服务范围外的费用控制在15%以内。必须使用上述《目录》以外的药品和治疗项目，应征求患者意见，并由患者或家属签字认可。未经患者同意使用的，报销部分由医疗机构承担。

(二)住院起付线、报销比例和封顶线。

医疗机构

支付线

补偿比率

帽线

达州内乡级定点医疗机构

100

70%

50,000

达州县级定点医疗机构

200

55%

达州市及外省定点医疗机构

600

45%

省外定点医疗机构

700

35%

定点医疗机构是指国家举办的公立医疗机构和省市县新农合定点的民营医疗机构。市县之间签订医疗机构互认协议的，报销标准可参照县乡两级医疗机构报销比例执行。每个参合农民每年实际获得的累计报销补偿(含住院补偿和重大慢性病特殊门诊补偿)最高封顶线不超过5万元。在不超过最高赔偿限额的前提下，实际赔偿比例不得低于总费用的20%。

(3)其他补偿

1.医院分娩津贴。住院正常分娩孕妇给予定额补助，最高补助不超过400元，不再享受按病种报销。剖腹产按住院补偿标准补偿。享受农村生育项目补助的，先领取项目补助再报新农合，但新农合报销金额加上项目补助金额不得超过发票总金额。

2.中医费用补偿。参合患者住院期间服用纯中药，补偿标准上浮10%。

3.被狗咬伤并注射狂犬疫苗的患者，不再纳入新农合定额补偿范围。

4.新生儿住院费用报销。孕妇可提前为其未出生的孩子缴纳参合基金，自出生之日起可享受新农合相关政策；未参加新农合的新生儿因病发生的医疗费用不再纳入新农合报销范围。

5.参保妇女儿童在县级以上医疗机构住院的，不再享受3%的补偿优惠政策。

6.精神病人参加住院治疗的报销补偿按医疗机构报销补偿方案执行，不再享受优惠政策。

7.新生儿疾病筛查费用纳入新农合补偿范畴，按比例报销，不再享受50元补助。

8.意外伤害住院赔偿。参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害。如果参合农民能提供可靠证据证明其他人无责任，则应纳入赔偿范围。意外伤害赔偿应在患者户籍所在地村(居)委会办公室公示1个月。经公示，无异议，或经调查确认，可进行补偿。不能提供可靠证据证明其他方责任的意外伤害住院费用不能报销。

9.已参加新农合和商业医疗保险的参合农民，可凭住院发票、费用清单、出院证明复印件(需保险公司加盖鲜章)和保险公司对账单等材料向新农合申请补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民相同。目前，参加政府主办的两种医疗保险的农民工和在校学生可以享受两次补偿，但新农合在办理二次补偿时，只审核和补偿第一次补偿后的可报销余额。

10.参合农民提交账户时提供的资料应为原件(先提交给保险公司和医保局的除外)。

五.主要慢性非住院疾病的门诊补偿

1.补偿范围。尿毒症、恶性肿瘤、白血病、结核病(各级疾控中心收治的患者)、肝硬化(失代偿期)、糖尿病、精神病、慢性风湿性心脏病、脑血管意外恢复期、2级以上高血压。

2.鉴定程序。2009年经县新农合服务中心鉴定患有重大慢性非住院疾病的参合人员(2009年新诊断肺结核患者无需办理慢性病卡)，持1寸彩色照片、居民身份证、合作医疗卡到户籍所在地乡镇卫生院办理慢性病卡。2010因重大慢性非住院疾病(肺结核患者除外)需长期门诊用药的农民，持3张1寸彩色照片、居民身份证、合作医疗证明到县新农合定点医疗机构(高血压由中心医院检查，精神病由达州康敏医院、康宁门诊检查，尿毒症、恶性肿瘤、白血病、肝硬化、糖尿病、慢性风湿性心脏病、脑血管意外等7种疾病 经大竹县人民医院和大竹县中医院检查，本人向医院申请填写《大竹县新型农村合作医疗重大慢性非住院疾病审批表》(一式两份)，并附相关检查报告。 然后我向县新农合服务中心申请(资料由中心医院提交)，县新农合由医院审批。2010参加项目的肺结核患者持3张1寸彩色照片、居民身份证、合作医疗证明申请填写《大竹县新型农村合作医疗重大慢性非住院疾病审批表》，在大竹县检查诊断后填写发放慢性病卡。补偿时间从诊断之日起计算。定点医疗机构用于参合农民重大慢性病诊疗的药品和实施的诊疗项目，必须是治疗该疾病所必需的，并出具随附的处方和发票。

3.赔偿标准。高血压、精神病、糖尿病等三种疾病报销70%，总补偿费用不超过600元；肺结核、肝硬化、慢性风湿性心脏病、脑血管意外等四种疾病按70%报销，总补偿费用不超过1，000元。白血病、尿毒症(门诊透析费用以外的门诊费用)、恶性肿瘤(门诊放化疗以外的门诊费用)报销70%，补偿费用总额不超过3000元。尿毒症(限门诊透析费用)、恶性肿瘤(限门诊放化疗费用)在县内报销45%，在县外报销35%。个人累计最高报销限额(含全年住院报销)为5万元。参合患者患两种以上疾病的，按照补偿标准最高的疾病进行补偿。

4.补偿方法。重大慢性病的门诊医疗费用必须在2010 12 31之前到户籍所在地乡镇卫生院补偿。精神疾病赔偿需要提供精神病医院的门诊发票和复方处方，结核病赔偿需要提供各级结核病控制中心的门诊发票、复方处方和处置证明，其他八种重大慢性病赔偿需要提供定点医疗机构或定点药店的门诊发票和复方处方。

5.慢性病年度评论。十慢性病门诊补偿每年审核一次，乡镇新农合每年年底前完成次年慢性病卡年审，对未参加或已治愈或死亡的慢性病门诊患者，注销其慢性病卡，取消其慢性病报销资格。

六、实行垫付资金预拨制度。

2010在定点医疗机构报销。垫付资金现金流有困难的乡镇卫生院可向县级新农合医疗机构申请预拨垫付资金。预拨经费按照辖区参加人数每人不超过5元的标准。需要提前拨付资金的乡镇卫生院应书面申请，并承诺仅用于垫付新农合报销补偿。由县新农合服务中心汇总并报县卫生、财政部门审核后，从县新农合基金支出户支出。65438年2月25日前，医疗机构必须将预拨资金全额退还至县新农合基金支出户。次年需预分配的单位，按上述程序重新申报审批。未按时返还预拨资金的单位，除从医院报销资金中扣除外，次年不享受预拨政策。县级医院、新农合定点民营医院、定点药店不享受资金分配优惠。

七、住院补偿结算方法

按照方便群众、简化程序的原则，坚持出院后即报，即报即办。参合农民在县内定点医疗机构住院、出院后，由定点医疗机构先进行初审，按规定垫付新农合补偿，患者只支付应由个人支付的部分。定点医疗机构每月定期与县新农合服务中心结算。在外地住院的参合农民回户口所在地乡镇卫生院报销。县卫生局和县新型农村合作医疗服务中心要加强对新型农村合作医疗基金的监管，乡镇人民政府及相关部门要加强对新型农村合作医疗的监管。

八。本方案从2010 10 1开始实施。

2010年3月9日

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