需要腰椎间盘突出的大病历(中医)。

第一次病程记录为2012年4月6日10: 00。陈XX，男，57岁，汉族，已婚，务农，住XXXXXXXXXX，因“右腰腿疼痛1周以上”入院。患者在1周前主诉腰骶部疼痛，运动后出现右下肢疼痛，休息后稍向右侧改善。无发热、头晕、畏寒，无运动障碍。他今天来我们医院治疗。我院CT扫描显示L3-S1椎间盘膨出伴L4/5突出，L4/5椎管狭窄，发现腰椎退行性病变。门诊部计划收治“1，腰椎间盘突出，2，椎管狭窄”。病程中神志清醒，精神差，睡眠尚可，大便调整。体检:体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸65438±08次/分，血压65438±020/80毫米汞柱。意识清醒，精神稍差，发育正常，营养适中，体型适中，表情自然，步入病房，姿势自动，肢体配合。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结不肿大。颅骨和五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔同样圆，对光反射敏感。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无皮瓣，鼻腔无异常分泌物；鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。嘴唇无发绀，牙龈和口腔黏膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓点，舌头中间伸出。颈部柔软无阻力，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不肿大颈动脉异常，肝颈静脉反流征阴性；胸廓对称无畸形，肋间间隙无增宽或变窄；触诊震颤无增无减，双肺浊音及呼吸音清晰，听不到干湿罗音。心前区无突起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触诊无异常搏动，无震颤。心脏边界不扩大，心率69次/分，节律规则，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肿块未触及，肝、脾、肋骨未触及；肝肾区无叩诊痛，移动浊音阴性；肠鸣音正常。肛门和外生殖器无异常。神经病学检查显示存在生理反射，但未诱发病理反射。专科检查:腰骶5棘突1压痛阳性，疼痛放射至右下肢，右直腿抬高试验60度阳性，强化试验阳性，右髋“4”试验阴性，肌力、张力基本正常。辅助检查:CT显示:L3-S1椎间盘突出伴L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性疾病。初步诊断:中医诊断:气滞血瘀型腰腿痛；西医诊断:1；腰椎间盘突出伴坐骨神经痛；2.椎管狭窄的诊断依据:中医诊断依据:患者，男，57岁，腰痛伴右下肢疼痛一周多，病程短，神志清楚，精神一般，故确诊为“腰腿痛”，证候为“腰腿痛”。患者正值壮年，无腰部损伤史，长期从事体力劳动，既往身体健康，病程短，不肯按痛处，舌质红，脉弦细白，为气滞血瘀之征。疾病位于腰椎，疾病的性质是经验性的。西医诊断依据:1，病史:右腰腿痛1周；2、体检:腰骶5棘突处压痛1阳性，右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，强化试验阳性，右髋“4”试验阴性，肌力肌张力基本正常。3.辅助检查:CT显示:L3-S1椎间盘膨出伴L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性疾病。辨证:中医辨证:诊断明确，无需辨证。西医的鉴别诊断:诊断明确，无需鉴别。诊疗方案:1，按骨科常规护理。2.完善相关检查。3、脱水、消肿、营养、活血通络等支持治疗。4.中医以活血化瘀、通经活络为主，中成药以活血止痛胶囊治疗。住院医生:这是我的一位腰椎间盘突出症患者的病历。请参考！可能会有错误，请指导，谢谢！