股骨转子间骨折简介
股骨转子间骨折的治疗，如果只考虑骨折愈合，保守治疗是可以有效的。但由于老年患者死亡率高，保守治疗长期限制肢体活动，骨折并发症多。因此，近年来一致认为股骨转子间骨折的治疗原则是骨折坚强内固定和术后患者早期肢体活动。Horowitz报道股骨粗隆间骨折患者中，牵引治疗组死亡率为34.6%，内固定组死亡率为17.5%。由于手术技术的提高和内固定材料的不断发展，手术并发症的发生率大大降低。手术治疗股骨转子间骨折已成为首选。
2疾病名称股骨转子间骨折
3英文名股骨间歇性骨折
4.股骨转子间骨折的别名；；股骨转子间骨折
5分类骨科>肢体损伤>髋关节损伤
6 ICDNo。S72.1
7转子间骨折的病因转子间骨折可由间接暴力或直接暴力引起。跌倒时身体旋转，过渡外展或内收落地，或跌倒时侧身落地，较大转子直接撞击，均可发生股骨转子间骨折。粗隆间是骨囊性病变最常见的部位之一，因此也可能发生病理性骨折。
发病机制股骨上外侧为大转子，股骨下内侧为小转子。大转子、小转子和转子间都是松质骨，转子间在股骨干和股骨颈的交界处，是承受最大剪应力的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈和骨干连接处的内侧和后侧形成一个密集的纵向骨板，成为股骨矩。板状表面稍微弯曲，并且沿着转子的前外侧垂直向上。上极与股骨颈后皮质融合，下极与股骨转子下的股骨干后皮质融合。前缘与股骨上段的前皮质相连，后缘与股骨上段、外侧段和后侧段相连。股骨力矩的存在决定了股骨转子间骨折的稳定性。
股骨粗隆间是骨质疏松最常见的部位，松质骨骨质疏松的发生较快，而股骨矩骨质疏松的发生较慢。快速发展的枕下梁与缓慢发展的股骨矩之间的关节是骨骼最薄弱的部位，因此容易发生股骨粗隆间骨折。
老年人骨质疏松，四肢不灵活，当下肢突然扭动、摔倒或使大结节直接接触地面造成损伤时，容易引起骨折。由于大转子受到内翻和前成角的共同应力，造成以大转子为支点的嵌顿引起的髋内翻畸形和大转子蝶形骨折，也可引起髂腰肌突然收缩引起的大转子撕脱骨折。粗隆处的骨头比较脆，所以骨折往往是粉碎性的。
损伤后，在转子区域出现疼痛、肿胀、瘀斑和下肢不动。检查显示股骨转子间压痛，下肢外旋畸形明显，达90度，并有轴向扣痛。测量显示下肢缩短。x线片可以明确骨折的类型和移位。
9股骨粗隆间骨折的临床表现股骨粗隆间骨折患者多为老年人，损伤后髋关节疼痛，不能站立或行走。下肢短缩、外旋明显，无移位的嵌顿性骨折或移位较少的稳定性骨折。以上症状相对较轻。检查时患侧大转子抬高，局部可见肿胀、瘀斑，局部压痛明显。轻敲脚后跟经常会导致受影响区域剧烈疼痛。一般来说，股骨转子间骨折的局部疼痛和肿胀程度比股骨颈骨折更明显，而前者的压痛点多在大转子，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点以下。往往需要X线检查才能确诊，并根据X线片进行分类。
埃文斯分类(图1):
9.1第一类，第一类，是指指骨线从股骨大转子的外上部向内下部(小转子)倾斜的人。该类分为以下四种类型:
①ⅰ型:股骨粗隆间骨折，或骨折间位移小于3 mm..这种类型不仅稳定，而且愈合快，预后好。
②ⅱ型:指大转子上方有开口，但小转子处无嵌顿，或有少许嵌顿(小于5mm)，并伴有轻度髋内翻畸形者。这种牵引方式容易达到解剖对位，骨折端稳定，预后良好。
③ⅲ型:大转子有明显嵌顿，多由近断端内侧缘嵌入远端松质骨内。不仅髋内翻畸形明显，而且牵引后，在阻生部位有骨缺损，容易再次髋内翻，即使持续4个月以上，仍不能消除这种缺损。所以属于不稳定型。这一特点在临床实践中往往被初学者所忽视。
④ⅳ型:指粉碎性骨折，与前者一样属于不稳定性骨折。主要问题是由于股骨粗隆内皮质骨的碎裂、缺损或嵌入，容易发生髋内翻畸形。所以治疗上有很多问题。
9.2第二大类指骨骨折线由上内侧(小转子处)向下外侧(股骨干上端)倾斜，其实是转子下骨折，容易造成移位。近端外展、外旋和前屈是主要原因，而远端缩短和内收则需要手术治疗。这种类型可以分为两种，即单纯型和粉碎型。
10股骨粗隆间骨折的并发症股骨粗隆间骨折的发病年龄比股骨颈骨折大7 ~ 8岁，并发症多且严重，术后死亡率为5% ~ 30%。主要原因是股骨粗隆间骨折患者，平均年龄76岁左右，体质差，并发症多。如王福全报道在106例股骨粗隆间骨折中，有40例(38%)有三种以上并发症，且以心血管疾病为主要并发症，其次为糖尿病和脑血管疾病，给麻醉、手术和术后管理带来困难。
10.1并发症的预防必须严格掌握手术适应证，手术方式的选择应符合以下标准:
(1)心脏功能？①病情稳定至少3个月的心肌梗死；(2)心力衰竭，病情稳定至少6个月；③无严重心律失常，心律失常< 6次/分钟；④受伤前可以走上楼。
(2)肺功能①屏气时间> > 30s；②吹蜡距离> 50cm；③无咳痰、气喘、气短；④动脉血气，P02>60mmHg，PCO2>45mmHg，FVTL < 70%。
(3)高血压:血压< 160/90 mmHg，伴有脑缺血和脑栓塞，病情稳定至少6个月。
(4)肾功能:尿蛋白
(5)肝功能转氨酶不应超过正常值的65438±0倍。
(6)糖尿病:空腹血糖< 8.0 mmol/L，按此标准，普通病例可顺利度过手术。
(7)选择微创手术和经皮穿针固定术。
10.2内固定失败导致髋内翻内固定，导致髋内翻畸形愈合或股骨粗隆间骨折不愈合。内固定术的成功取决于稳定的骨连接、对远、近端骨折固定能力的牢固控制、骨折类型、固定器械的设计、固定器械的正确使用、骨质疏松程度以及术后合理的功能锻炼。内固定失败的原因:①与骨折类型有关:在稳定性骨折中，如果后内侧支持完整或轻度粉碎，骨折块塌陷很少，移位或重建的内侧皮质接触良好，能稳定骨折，则内固定失败较少，髋内翻发生率较低。相反，在不稳定骨折中，后内侧有一大块游离骨，在后部被压碎。骨折复位后仍极不稳定，易造成内固定失败和髋内翻，约占股骨粗隆间骨折的80%。②不正确的内固定设计和操作:目前股骨粗隆间骨折的内固定方法可分为三种:钉板、髓内固定和多针。
老年患者的髋内翻畸形一般不需要治疗。对于青壮年和髋内翻畸形严重者，可采用股骨粗隆楔形外展截骨术，术后再选择滑动加压螺钉和γ钉内固定。对于很少见到股骨粗隆间骨折不愈合的患者，可以采用内外截骨术——股骨粗隆间截骨术，使股骨干向内移动，外翻固定近端骨块，骨折线周围植骨。
11 x线检查显示骨折类型和移位。
12股骨粗隆间骨折的诊断有外伤史，多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩、外旋畸形明显。检查时患侧大转子抬高，局部可见肿胀、瘀斑，局部压痛明显。轻敲脚后跟经常会导致受影响区域剧烈疼痛。一般来说，股骨粗隆间骨折的局部疼痛和肿胀程度比股骨颈骨折更明显，只有在X线检查后才能确诊，并可根据X线片进行分型。
13股骨转子间骨折的治疗13.1牵引疗法适用于各种类型的股骨转子间骨折。对于稳定性骨折无移位、内脏疾病严重的患者，不适合手术；适用于严重粉碎性骨折、骨质疏松等不适合内固定的患者和需要牵引治疗的患者。一般采用Russell牵引法，四肢放在有屈膝附件的马架上，也可采用胫骨结节牵引。罗素牵引的优点是可以控制患肢的外旋。对于I、II型稳定性骨折，先进行8周牵引，然后活动关节，用拐杖。但患肢必须承受12周的负荷，骨折才能牢固愈合，以防止髋内翻的发生。
注意事项:
(1)牵引重量要足够，约占体重的1/7，否则不足以克服髋内翻畸形。
(2)在持续牵引的过程中，需要保持足够的牵引力来维持重量。一旦矫正了髋内翻畸形，就没必要减肥太多。需要维持体重的1/7 ~ 1/10的体重，防止髋内翻畸形的复发。
(3)牵引应维持足够的时间，一般在8 ~ 12周以上，并在骨折愈合初步稳固后进行牵引，以防髋内翻复发。这种方法的缺点是膝关节长期处于伸直位，容易变得僵硬，需要良好的康复才能恢复膝关节屈伸活动。所以牵引后，重点练习膝关节活动，然后扶拐杖落地。16周后，患肢逐渐完全负重。
由于牵引治疗老年股骨粗隆间骨折死亡率较高，Horowitz报道为34.6%，所以目前已很少采用牵引。
13.2手术治疗手术治疗的根本目的是牢固固定股骨转子间骨折。固定是否牢固取决于以下因素:①骨质。②骨折类型。③复位。④内部夹具的设计。⑤内固定材料的放置位置。
13.2.1手术时机部分患者虽有股骨粗隆间骨折，但仍有生活自理能力。但如果骨折后长期卧床，会减少运动的机会，进一步恶化原有的慢性病，增加手术的风险，甚至失去手术的机会。因此，老年股骨粗隆间骨折应尽早手术，缩短术前准备时间。
13.2.2麻醉方式首选对呼吸循环系统影响小、作用短暂、可控性强的麻醉方式。连续硬膜外麻醉更适合老年患者，局部麻醉也是一种选择。
13.2.3固定方法近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料不断发展更新。其中，常用的标准内固定器械可分为两类:①滑动加压螺钉和外侧钢板，如Richards钉板和DHS。②髓内固定，如Ender针、交锁髓内针、Gamma钉等。
13.2.3.1 (1)滑动加压螺钉和外侧钢板固定20世纪70年代，滑动加压螺钉和外侧钢板开始用于治疗股骨粗隆间骨折。基本原理是在股骨头颈部插入加压螺钉固定骨折近端，在其尾部插入方形钢板固定骨折远端。Sanstegard等人对Richards钉板固定的研究表明，骨折固定后，大部分载荷由Richards钉板承担，而骨折部位的载荷很小。此外，加压螺钉穿透股骨头并切割股骨头的情况也很少见。Gurtler等对不稳定股骨粗隆间骨折采用髓内固定(如Enders针)和加压螺钉加外侧钢板固定进行了比较，发现后者的固定强度比前者高5倍。因为滑动加压螺钉和侧板系统承担了大部分载荷，直到骨折愈合；固定后股骨颈干角自然恢复，骨折端尤其是距骨部分可产生压缩力，已成为股骨粗隆间骨折常用的标准固定方法。对于不稳定的粉碎性股骨转子间骨折，传统的提高稳定性的方法，如转子截骨、股骨干内侧移位等很少使用。
操作步骤:DHS Richards钉板(图2)。①从股骨大转子下2cm处钻引导针至股骨头颈部。②通过引导针对股骨头和股骨颈进行扩孔。③用导销攻丝。④拧入相应的压紧螺钉。⑤将外侧钢板插入钉尾。⑥用皮质螺钉将钢板固定在股骨干上。⑦取出导向销。
13.2.3.2 (2)髓内固定(图3)目前常用的髓内固定分为两种，股骨髁髓内钉和股骨头髓内钉。
①股骨髁及股骨头髓内钉:1950 Leizius最早使用髓内钉从股骨中段穿入股骨头固定股骨粗隆间骨折。在1964中，Kuntcher将其进入点移至内侧股骨髁。由于股骨内侧髁皮质较薄，软组织覆盖较少，更容易插入髓内钉。在1970中，Enders等人首先应用了三种更细且更有弹性的髓内针来治疗股骨转子间骨折。Enders针比Kuntcher髓内针更容易插入。股骨粗隆可分别置于压力和张力骨小梁处，以提高固定的稳定性。它在20世纪70年代和80年代被广泛使用。
Enders针固定的优点(图4): A .手术时间短，创伤小，出血少。b .患者肢体功能恢复较快。c .感染率低。骨折延迟愈合和不愈合率低。
恩德斯针应用广泛，但也暴露出一些缺点，包括术后膝关节疼痛；髓内针脱出；髓内针穿透股骨头；术后外旋畸形愈合等。近年来，恩德斯针的应用逐渐减少。
②股骨头髓内钉(图5、6):股骨粗隆间骨折的股骨头固定髓内钉近年来有了很大发展，主要有Gamma钉和RussellTayler。重建钉、Uniflex钉等。其特征在于通过髓内针将螺栓插入股骨头和股骨颈(互锁)。其优点是:a .角度固定的螺钉可以完全恢复股骨颈干角度。b .能有效防止旋转畸形。c .闭合复位髓内固定可以减少骨折端的干扰，提高骨折愈合率。d .中央髓内固定，内固定的弯曲应力小于钢板，内固定骨折发生率较低。目前，股骨头髓内钉已逐渐成为股骨转子间骨折，尤其是粉碎性和不稳定骨折的首选固定方法。
13.3并发症的处理对老年人进行全面系统的检查，发现并发症并进行相应的治疗，是减少手术并发症，提高手术成功率的关键。如果老年人医疗并发症涉及多系统，治疗复杂，最好能配合相关部门快速有效地控制并发症，从而有效预防并发症的发生。
治疗股骨转子间骨折的穴位和穴位