求浅层点状角膜炎的治疗方案

它是最常见的病毒性角膜炎，近年来有增加的趋势。常发生在感冒、急性扁桃体炎、上呼吸道感染、疟疾等发热性疾病之后。它可能发生在任何年龄。原发感染大多发生在6个月至2岁的婴儿或年轻人身上。约70 ~ 90%的成人血清中可发现抗体。一般是单眼，几只眼睛可以同时或先后发育。

(1)病因学

该病由单纯疱疹病毒(HSV-I)和单纯疱疹病毒(HSV-II)感染引起。HSV-ⅱ比HSX-ⅰ毒性更强，前者比后者感染更严重。原发感染可发展为潜伏感染，病毒可潜伏于宿主神经节，尤其是三叉神经节。最近的研究表明，它也可以潜伏在受感染的角膜基质。

(2)临床表现

1.树突状角膜炎急性发作，出现畏光、流泪、眼痛、异物感等症状。开始时角膜表面出现点状浸润，上皮层出现微小颗粒小泡，呈点状、线状或星形排列，称为树枝状疱疹。囊泡破裂后，上皮脱落形成浅裂样凹陷，然后病灶连接融合成沟状，形成树枝状。分支末端可见结节状囊泡，病变区附近上皮水肿疏松，易从前弹性层剥离。2%荧光素染色可见明显的树枝状淡绿色着色，故称树枝状角膜炎。病变区角膜知觉下降或完全丧失；周边角膜敏感度正常或相对增强。病程可持续1 ~数周，修复，留稀痰。

2.地理性角膜炎是由树枝状角膜炎向周围和深层基质扩散引起的。溃疡面积扩大。边缘不规则，呈灰白色贴图或变形虫状。由于细胞浸润和水肿，角膜基质明显增厚，后弹力层和内皮层肿胀皱折。常并发虹膜睫状体炎，刺激症状明显，病程可长达数月，且易复发。应与神经麻痹等角膜炎相鉴别。

3.盘状角膜炎或盘状角膜水肿是一种常见的角膜基质侵犯。角膜表面粗糙，呈颗粒状水肿或上皮完整。但基质层因浸润和水肿而增厚，呈毛玻璃样灰浊。病变区域多位于角膜中央，呈盘状，边界清晰。有时可表现为基质的弥漫性浸润。后弹力层出现皱纹，内皮出现水肿。灰色斑点状角膜后沉积物较多(K，P)。角膜知觉消失。视力明显下降。刺激症状轻微或无症状。病程可长达1 ~几个月。轻度水肿吸收，愈合后留下斑块。严重者伴有基质坏死，浅、深血管伸入其中。常合并虹膜睫状体炎，可出现前房积血。也可能继发于青光眼。治愈留下的永久性角膜疤痕。复发频繁。其发病机制可能是病毒可溶性抗原引起的高度敏感的细胞免疫反应；角膜中病毒和宿主防御之间相互作用的真实机制尚不清楚。临床上应与牛痘、腮腺炎等其他原因引起的盘状角膜炎相鉴别。

(3)治疗

总的原则是去除局部病理组织，抑制病毒增殖，防止混合感染，尽量防止或减轻角膜基质损伤。

1.抗单纯疱疹病毒药物的应用及辅助用药:0.1%单纯疱疹也叫加碘滴眼液。如果无效，可以用0.05 ~ 2%的阿糖胞苷滴眼。虽然这种药物对病毒有很强的抑制作用，但如果频繁滴入眼睛，毒性很大，会引起广泛的疾病。三氟胸苷f3t和阿糖腺苷ara-a对上皮损伤有较高疗效，但对深层病变疗效不佳。0.05%环胞苷，1%阿昔洛韦(acydoguanosine)毒性低，渗透力强，对盘状角膜炎等基质损伤有较好疗效。为了防止混合感染，上述抗病毒药物必须与抗生素滴眼液一起使用。最近研制的抗hsv糖蛋白gc和gd单克隆抗体滴眼液已用于临床。为了减少和延缓病毒耐药性的出现，目前常采用联合用药。如抗病毒药物的组合、抗病毒药物与免疫增强剂α-干扰素或转移因子的组合。

辅助治疗:丙种球蛋白0.3 ~ 0.5 ml结膜下注射，1次，每日或隔日一次；将自己的血液注入眼睛或结膜下；耳前淋巴结注射灭活的单纯疱疹病毒I型疫苗等。

2.应用皮质类固醇可激活病毒，抑制干扰素的产生，激活胶原酶，对浅表性和溃疡性角膜炎(如树枝状和map角膜溃疡)禁用。当盘状角膜炎或病毒侵入角膜基质，导致不可控制的过敏反应，并发虹膜睫状体炎且荧光素不着色时，在继续使用抗病毒药物的前提下，适当应用皮质类固醇可减轻炎症反应。剂量必须最小，时间必须最短。

3.用1 ~ 3%阿托品散瞳。

4.清除病变组织及手术在0.5%卡因麻醉下，用湿棉签、异物针或虹膜修复器清除局部浅表病变组织，生理盐水冲洗，24小时包扎，可能缩短病程。结膜瓣遮盖可用于大面积map角膜溃疡；对于反复发作、药物治疗无效有穿孔风险者，可考虑治疗性角膜移植。

病毒性角膜炎用药说明

没有必要使用抗生素

现在很多患者使用抗生素治疗病毒性角膜炎。常用的有庆大霉素、头孢菌素和妥布霉素。众所周知，抗生素不是抗病毒的，但为什么明知抗生素不是抗病毒的还要用呢？有运气，如果管用，大家都开心。抑制性抗病毒药物用过，不好用。医生们已经不堪重负，迫于责任感和同情心，不得不做出这个决定。多年的临床经验证明，抗生素对病毒真的无效，那些还在多此一举的人该收手了。

不需要输液治疗。

如今，吊瓶治疗中毒性角膜炎似乎已经成为一种时尚。虹膜炎型单纯疱疹性角膜炎患者静脉注射阿昔洛韦是可以理解的，其他大部分情况下也没必要这么做。临床经验证明，用眼药水无法制服的病毒性角膜炎，用吊瓶很难攻克。特别是吊瓶的药物，有时候会对抗病毒。

药物治疗并不是越多越好。

俗话说，用药如打仗。韩信，兵越多越好。用药物治疗中毒性角膜炎并不是越多越好。药不在多，而在精。

使用偏方是危险的。

笔者遇到一位病毒性角膜炎患者，用黄氏病毒滴眼液治疗。再次就诊时，发现病情越来越严重。病人说:“这不是你的错。我用了一个偏方，把杂草捣碎，贴在眼睛上。”

吃六味地黄丸无效。

六味地黄丸是世界著名的名牌中药。如果患者因其他疾病需要服用六味地黄丸，笔者无话可说。但根据临床经验，六味地黄丸对病毒性角膜炎没有效果。

激素疗法慎用

用激素和抗病毒药物治疗盘状角膜炎，在眼科教材中已经有明确的记载，然而，不敢问的人比比皆是。这种病的罪魁祸首是病毒，用抗病毒药物治疗；角膜受损，免疫反应被激素平复。所以抗病毒药物和激素是不可或缺的。当然，抗病毒药物必须足够强大才能制服病毒，否则使用激素势必火上浇油。

坚持用药和彻底治疗。

单纯疱疹病毒ⅰ型很难制服，逃逸和潜伏能力很强，不能掉以轻心。有些患者往往过早停药，会为日后复发留下隐患。

阿昔洛韦治疗复发率在30%左右，黄氏病毒滴眼液复发率在5%以下。一般来说，每次角膜炎复发，对角膜的损害都会逐步升级，由小到大，由浅入深，由轻到重。以根除黄氏病毒为例，第一次单独使用可以解决问题，但复发时就不行了，因为病变已经扩散到深层，需要配合激素。