雪病是什么病？

摘要

急性白血病是一种或多种造血干细胞和祖细胞恶性转化，失去正常的增殖、分化和成熟能力，继续不受控制地增殖，逐渐取代骨髓，通过血液浸润全身组织器官。

诊断

I .病史和症状

⑴病史问题:注:①发病。②接触辐射和化学物质，如苯及其衍生物。③是否使用过烷化剂，如布可宁、马法林、氮芥等。④是否患有布鲁姆综合征、范可尼贫血和唐氏综合征。

⑵临床症状:全身贫血症状、鼻出血、牙龈出血或消化道出血、发热、骨痛、关节痛、中枢神经系统受累、头痛、恶心、呕吐、惊厥、大小便失禁，甚至昏迷。

二、体检发现

外观贫血，皮肤可见瘀点瘀斑，牙龈渗出或伴有牙龈增生，淋巴结肿大，胸骨中下段压痛，肝脾轻中度肿大。

三、辅助检查

血象:血红蛋白和血小板进行性减少，白细胞计数可增可减，分类可见原始或不成熟细胞。

骨髓像:增生活跃至极度活跃，可伴有骨髓纤维化或骨髓坏死。根据增殖细胞系列的不同，可分为急性非淋巴细胞白血病(ALL)和急性淋巴细胞白血病(ALL)。其骨髓特征如下:

(1) ALL: ① M1型(急性髓系白血病未分化型):粒细胞(非红系细胞)90%以上，罕见早幼粒细胞，中胚细胞白血病以下阶段少见或少见；可以看到奥尔小体。红系和巨核细胞系的增殖受到抑制。

② M2型(部分分化的急性髓系白血病):粒细胞系统明显增生，可见奥尔小体；红系和巨核细胞系的增殖受到抑制。按粒细胞分化程度可分为:M2a型:粒细胞(非红系细胞)30% ~ 90%，单核细胞< 20%，早幼粒细胞以下阶段> 10%。M2b型:原始早幼粒细胞明显增多，但以异常中性粒细胞增生为主，其细胞核常有核仁，核质发育明显不平衡。这类细胞>:30%。

③ M3型(颗粒增多的急性早幼粒细胞白血病):以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，且此类细胞>:30%(非红系细胞)；奥尔小体很容易看到；红系和巨核细胞系的增殖受到抑制。根据粒细胞分化程度可分为M3a型(粗颗粒型):苯胺蓝颗粒粗大、致密或融合。M3b型(细颗粒型):苯胺蓝颗粒密集细小。

④M4型(急性粒单核细胞白血病):粒细胞和单核细胞系增殖，而红系和巨核细胞系增殖。根据粒细胞和单核细胞系形态的不同，可分为四种类型:M4a:原始和早幼粒细胞增生，单核细胞系≥ 20%(非红系细胞)。M4b:原核和幼单核细胞增殖为主，原核和早幼粒细胞>:20%(非红系细胞)。M4c:原始细胞具有粒细胞和单核细胞细胞系>:30%(非红系细胞)。M4Eo:除上述特征外，还有粗圆的嗜酸性颗粒和深色的嗜碱性颗粒，占5% ~ 30%(非红系细胞)。

⑤M5型(急性单核细胞白血病):单核细胞系增生，可见微小的奥尔小体；红系、粒系和巨核细胞系的增殖受到抑制。根据单核细胞分化程度可分为M5a型(未分化型):原始单核细胞≥ 80%(非红系细胞)。M5b型(部分分化):原始和幼稚>:30%，原始单核细胞< 80%(非红系细胞)。

⑥M6型(红白血病):红细胞系>；50%，有形态异常，非红系粒细胞(或原始+幼稚单核细胞>:30%(非红系细胞)；如果血片中的粒细胞或单核细胞>:5%，骨髓非红系细胞中的粒细胞或原始+幼稚单核细胞>:20%。巨核细胞减少症。

⑦M7型(急性巨核细胞白血病):原巨核细胞>；30%。红系和粒系增生相对受到抑制。

⑵ All: ① L1型:原始和幼稚淋巴细胞增生明显，比例增加，以小淋巴细胞为主；细胞核圆形，偶见凹陷折叠，染色质较粗，结构一致，核仁较少，不清晰；细胞质少，轻度或中度嗜碱。

②L2型:原始和未成熟淋巴细胞增殖明显，比例增加。淋巴细胞大小不等，主要是大细胞；细胞核不规则，易见凹陷和皱襞，染色质疏松，结构不一致，核仁清晰，一个或多个；细胞质较多，轻度或中度嗜碱。

③L3型:原始和未成熟淋巴细胞增生明显，比例增加，但细胞大小一致，以大细胞为主；细胞核规则，染色质均匀细小，有一个或多个核仁，核仁明显，呈囊泡状。细胞质大，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。

细胞化学染色:

⑴过氧化物酶和苏丹黑染色:所有细胞均为阴性(阳性< 3%)；急性粒细胞呈强阳性；急性单细胞呈阳性或弱阳性。

⑵糖原染色:急性淋巴细胞阳性(粗颗粒或块状，常集中于细胞质一侧)；急性颗粒和急性单细胞呈弱阳性(弥漫细颗粒)；红白血病:年轻红细胞强阳性。

⑶非特异性酯酶染色:急性单细胞强阳性，可被氟化钠(> 50%)明显抑制；急性粒细胞阳性或弱阳性，氟化钠轻度抑制(< 50%)；急性淋巴细胞白血病细胞一般为阴性。

(4)中性粒细胞碱性磷酸酶染色:急性白血病评分增高或正常；急性髓系白血病明显减少；急性白血病可增可减。

如果可能，应进行免疫学、细胞遗传学和基因分型。

第四，鉴别诊断

应与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、传染性单核细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜、白血病样反应相鉴别。

处理措施

1.治疗原则:一般治疗原则是消除白血病细胞群，控制白血病细胞增殖，缓解白血病细胞浸润引起的各种临床表现。

2.支持治疗

(1)注意休息:高热、严重贫血或明显出血时卧床休息。吃高热量高蛋白的食物，维持水和电解质的平衡。

(2)防治感染:严重感染是死亡的主要原因，因此防治感染非常重要。病房内应设置“无菌”病房或区域，隔离中性粒细胞计数低或化疗的人员。注意口腔、鼻咽、肛门周围的皮肤卫生，防止黏膜溃疡、糜烂、出血，及时处理。食物和用具要先消毒。口服非吸收性抗生素如庆大霉素、粘菌素和抗真菌药如制霉菌素和万古霉素可杀死或减少肠道细菌和霉菌。对于已有感染的患者，治疗前应做细菌培养和药敏试验，以便选择有效的抗生素进行治疗。一般来说，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等治疗。病毒感染可选用阿糖胞苷和利巴韦林。当感染是由颗粒减少引起时，可静脉输注白细胞和血浆用于对症治疗。

(3)纠正贫血:对明显贫血的患者，可酌情输注红细胞或新鲜全血；自身免疫性贫血可以用肾上腺皮质激素、丙酸睾丸酮或蛋白合成代谢类固醇治疗。

(4)控制出血:白血病化疗是纠正出血最有效的方法。但化疗缓解前易引起血小板减少和出血，口服罗安血可预防。当出现严重出血时，可使用肾上腺皮质激素输注全血或血小板。急性白血病(尤其是早幼粒细胞白血病)易并发DIC。一旦确诊，应迅速用肝素治疗。DIC并发纤溶时，抗纤溶药物(如对羧基苄胺、止血芳酸等。)应与肝素治疗同时给予。如果有必要，可以注入新的血液或血浆。

(5)高尿酸血症的防治:白细胞计数高的患者在进行化疗时，由于大量白细胞的破坏和分解，血尿酸会升高，有时会出现尿酸结石阻塞尿路。所以要特别注意尿量、尿沉渣、尿酸浓度。除了鼓励患者多喝水外，还应连续口服三次嘌呤醇。血尿酸高于59UM01/L时，需要大量输血和碱性尿。

3.化疗:化疗是治疗急性白血病的主要方法，分为缓解诱导和维持治疗两个阶段，期间可增加强化治疗、巩固治疗和中枢神经系统预防性治疗。诱导缓解是一种大剂量、多药物的强化化疗，目的是为了快速杀死白血病细胞，控制病情，达到完全缓解，为以后的治疗打下良好的基础。所谓完全缓解，就是白血病的症状和体征完全消失，血象和骨髓像基本恢复正常。急性白血病治疗结束时，体内白血病细胞数估计为5×1010 ~ 13；治疗后体内仍有相当数量的白血病细胞，估计在108 ~ 109以下，在髓质外的一些隐蔽的地方，白血病细胞仍可浸润。长期维持一系列低剂量、温和的治疗方案，旨在巩固缓解诱导获得的完全缓解，使患者在这种“无病”状态下长期存活，最终达到治愈。巩固治疗在维持治疗之后。在维持治疗前，应在患者同意的情况下重复缓解诱导方案。强化治疗是在几个疗程的维持治疗中间，重复原来的缓解诱导方案。诱导治疗缓解后应立即进行中枢神经系统的预防性治疗，以避免和减少中枢神经系统白血病的发生。一个完整的治疗方案应该遵循以上原则。

(1)急性淋巴细胞白血病的治疗

①缓解诱导治疗:ALL常用的化疗方案为VP方案。在VP方案的基础上，与DRN(柔红霉素)、阿霉素(阿霉素)、阿糖胞苷(Ara-c)、L-ASP(L-天冬酰胺酶)和6-MP等药物形成了许多有效的多药联合方案。初治患儿CR(完全缓解)率可达90% ~ 95%；成年人也能达到80% ~ 90%。多药联合方案主要用于难治性和复发性病例的治疗，常用方案见表。

急性淋巴细胞白血病缓解诱导方案

化疗方案的剂量给药方法

VP方案VCR 2mg静脉注射，每周一次，第1天。

第1-7天分批口服PDN 60mg。

DVP方案DRN 1mg/kg于第1天静脉注射，1次/周，4～6周为1个疗程。

VCR 1.5mg/m2静脉注射，每周1次，第1天。

PDN 40mg/m2口服，第65438天+0 ~ 8天。

POMP方案PDN 60mg/d，分5天口服为一个疗程。

VCR 2mg静脉注射，第1天

MTX 30毫克静脉注射，第2和第5天。

6-MP 100毫克口服

在VDCP方案中，静脉注射DRN 40mg/m2·d，疗程为1，2，3，15，16和17天，共三周。

VCR 2mg静脉注射，第6天5438+0，第8天15，第21。

CTX 0.4-0.8/m2静脉注射，第1天和第15天。

口服PDN 40-60mg/m2·d，1-14天后减量。

第1天静脉注射DVP+ASP方案VCR 2mg，每周第1天进行骨髓检查。如仍有白血病细胞，再用DRN50mg/m2，4周为一疗程。

DRN 50mg/m2静脉注射，第65438天+0、2、3天。

第1-28天分批口服PDN 60mg/m2。

L-ASP 600u/m2静脉注射，第65438天+07-28天。

注:VP和DVP方案适用于儿童案例。

②维持治疗:上述方案达到CR后，应继续原方案巩固疗效。使用VP和VDP方案者，应再持续2 ~ 3周；采用POMP方案者可多使用两个疗程。缓解期间，口服6-MPL 100mg/d，连续7天，随后静脉注射CTX400mg。间歇7天，然后在第1、5、9天静脉或口服给予MTXl5mg间歇期3天后，依次重复上述处理。

③复发的治疗:VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次，***4次，或DRNlmg/kg·d，连用4天。

(2)急性非淋巴细胞白血病的治疗

①缓解诱导:治疗方案见表30-3。

化疗方案的剂量给药方法

DA方案DRN 30 ~ 40mg/m2·d静脉注射，间隔65438±0 ~ 3天和65438±0 ~ 2周重复一次。

ARC-C100 ~ 160mg/m2分批次口服1 ~ 7天。

VPP方案静脉注射VCR 2mg，间隔1 ~ 2周，第1天重复治疗。

Ara-c100 ~ 150 mg静脉注射，第1和第5天。

DRN 30毫克静脉注射，第65438天+0和2。

COAP方案CTX 200mg静脉注射，每1、3、5天重复治疗。

VCR 2mg静脉注射，第1天

Ara-c100 ~ 150mg静脉滴注***4天。

PDN 200毫克/天，分剂量口服。

HOP方案VCR 2mg静脉注射，间隔1 ~ 2周在1日重复。

Hrt 2 ~ 4 mg静脉滴注3h；第二天和第七天

PDN 40mg/d，分批次口服，65438±0～8天。

注意:VPP方案可以用20mg的ADM代替DRN，在第1天和第2天静脉注射。

②维持治疗:一般采用肌肉注射或口服给予MTXl5mg，口服6-MP L00mg/d和CTX 200mg/m2，每周65，438+0次，维持时间较长，维持治疗开始后L/2，65，438+0，2，4，7，65，438+06个月用原诱导方案巩固。

(3)儿童急性淋巴细胞白血病治疗方案

①缓解诱导:(VP方案及转化)1)VCR 2.0mg/m2/周，共4周。2)PDN 60毫克/平方米/天。3)或在14和15天添加ADM 20mg/m2。

②中枢神经系统白血病的防治:鞘内注射MTXL2mg/m2(高剂量:30mg/m2)每两周一次，共三周；此外，还使用了24Gy(2400拉德)的颅骨照射。

③缓解期维持治疗:

方案L-⑥ 6-MP 75 mg/m2，连续口服。⑥第一天每4周VCR 2.0 mg/m2 L周期。① PDNL 20 mg/m2/d，连用5天。

方案二-@ mtxl50mg/m2静脉注射，每2周与以下药物交替。⑥ VCR 2.0mg/m2l日。② PDN1.20 mg/m2/d，连用5天，每2周与MTX交替。① 6-MP 100mg/m2/d× 5天方案3 —— ⑧ MTXL 75 ~ 225mg/m2静脉注射，每2周与下列药物交替。⑥第1天VCR 2.0 mg/m2，每两周与MTX交替。② PDN1.20 mg/m2/d，连用5天。① 6-mpl25 ~ 175 mg/m2/d× 5天。

(4)ANLL儿童的化疗

VAPA计划是一个使用多种药物的连续综合治疗计划。经过14个月的治疗，排除中枢神经系统预防性治疗，儿童ANLL的治疗效果，尤其是长期缓解有了很大的提高。VAPA计划的组织和使用如下:

治疗方案I-ADM 45m g/m2/天，静脉注射，第1天5 ara-C200 mg/m2/天，第1 ~ 5天静脉注射。每隔3 ~ 4周，有1周期和***4周期。

治疗方案ⅱ-ADM 30mg/m2/天，静脉注射，第1天；ara-c 1.50mg/m2/天，静脉注射，第1 ~ 5天；每四周为一个周期，***4个周期。

治疗程序ⅲ-静脉注射VCRL。第一天5mg/m2/d；me-PDN 800mg/m2/天，静脉注射，第1 ~ 5天；

6-MP 500mg/m2/天，静脉注射，第1 ~ 5天；MTX 7.5mg/m2/天，静脉注射，1 ~ 5天；每3周为一个周期，***4个周期。

治疗方案ⅳ-阿糖胞苷200mg/m2/天，静脉注射，第1 ~ 5天，每3 ~ 4周为一个周期，***4个周期。

4.中枢神经系统白血病的预防和治疗

中枢神经系统白血病和脑膜白血病均可治疗，鞘内注射MTX为首选，但大多预后不良，需强调中枢神经系统的防治。一般鞘内注射MTX，剂量为0.25 ~ 0.5 mg/kg或42 mg/m2(最大剂量为20.0mg)，直至症状缓解。然后在6 ~ 8周内给予相同药物和剂量的鞘内注射以防止复发。也可采用放疗，如60Co脑照射、脊髓照射等。

5.放射疗法

(1)脾脏照射:脾肿大，疼痛，不能手术。辐射剂量为1000 ~ 2000 cgy/3 ~ 10次，3 ~ 12天。

(2)硬膜外浸润压迫脊髓:照射野超出病灶区两椎体，照射剂量300 ~ 400 cgy/次。照射三次后改为200 cgy//次，照射15次。

(3)中枢神经系统照射:主要用于白细胞计数升高、T细胞型、血小板减少、淋巴结和脾脏明显肿大的患者。①预防性照射，化疗症状缓解后开始，双侧全颅照射，照射量1800 ~ 2200 cgy。②治疗性照射:联合化疗，全脑照射1800cGy。③复发治疗:中心照射，颅骨2000 ~ 2500 cgy，骨髓1000 ~ 1250 cgy。

(4)排髓总剂量:800 cgy//次，3天。

此外，局部髓外病变可局部照射，无需姑息治疗。放疗应配合大剂量肾上腺皮质激素，也可椎管内注射MTX+阿糖胞苷+氢化可的松。

6.免疫治疗:虽然长期以来对该病进行了强化治疗，但体内仍存在一定数量的白血病细胞，无法通过化疗彻底消除。依靠人的免疫力有可能消灭这些残留的白血病细胞。近年来，免疫治疗逐渐应用于临床，常用的药物有卡介苗、TF、IFN等。

7.骨髓移植对ANLL有效。①以同卵双胞胎为供体的同种骨髓移植。②异基因骨髓移植，供体是患者的兄弟姐妹。③自体骨髓移植无需选择供体，易于推广。

临床表现

发病突然，约66%的患者在一个月内发病。病情紧急，发展迅速。贫血是一种常见的早期症状，是一种严重的进行性贫血，运动后皮肤苍白、头晕、乏力、水肿、气短。发热为首发症状，占50% ~ 84%，热型不确定。有两种情况:①白血病本身发热；由于白细胞转化率升高，核蛋白高代谢，低热一般不超过38.0℃，抗生素治疗无效。②感染:由于缺乏成熟细胞，白血病患者免疫力下降，常导致各种感染。体温可高达39 ~ 465438±0℃，是死亡的主要原因。常见的感染有上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、口腔炎、疼痛、肺炎、尿路感染、败血症等，其中以口腔炎最为常见。出血通常由血小板减少和异常未成熟细胞的血管浸润引起。38.6%的急性白血病患者在成人早期有出血症状；约50% ~ 80%的患者在中晚期有出血，约10% ~ 15%的患者死于出血。发烧会加重或诱发出血。

出血部位可遍及全身，以皮肤、牙龈、口腔、鼻粘膜出血最常见，其次为胃肠道、尿路、子宫、呼吸道出血。早幼粒细胞患者出血可发生在脑内、蛛网膜下腔和硬膜下腔，病情往往较重。眼底出血往往是颅内出血的先兆。还有异常幼稚白细胞浸润的症状:①肝肿大、脾肿大最常见，尤其来自L(急性淋巴细胞白血病)。②淋巴结肿大，发生率为45.5%，多局限于颈部、腋窝和腹股沟。最常见的淋巴结病是ALL，初诊时可达80%。纵隔淋巴结病在ALL儿童中更常见。③骨骼表现:在所有中较常见。患者常有胸骨下段叩击痛、压痛，四肢关节酸痛或隐痛，严重者关节肿胀。部分患者可引起骨质疏松、溶骨性破坏，甚至病理性骨折。AML(急性髓系白血病)患者可见到眼眶骨浸润引起的眼球突出、复视甚至失明，称为绿色肿瘤。④神经系统表现:急性白血病初诊时约2%有脑膜白血病。如果不预防中枢神经系统白血病，70%的ANLL、20% ~ 40%的儿童和5%的成人可发生脑膜白血病(急性非淋巴细胞白血病)。当白细胞侵入蛛网膜时，就会出现脑积水和颅内高压的症状。例如，当白细胞侵入蛛网膜或脑实质的血管壁时，可出现局灶性或弥漫性脑出血。⑤其他:皮肤、黏膜、睾丸、肺、消化道、心脏等部位有相应体征的侵犯。

辅助检查

血红蛋白和血小板计数下降。白细胞总数从20.0到50.0× 109/L不等，少数高于100×109或低于10.0× 109/L..半数以上的患者在外周血象中看到大量异常的原始白细胞(有时高达90%)。急性白血病的类型可通过血细胞化学染色来确定，约45%的病例有染色体异常，包括单倍体、超二倍体和各种标记染色体。骨髓增生活跃，明显活跃或极活跃，主要是白血病细胞。骨髓原始细胞6%以上可疑，30%以上明确诊断，原始细胞+早期(年轻)细胞≥ 50%可确诊。在整个骨髓中，红系和巨核细胞的高度降低。当血象和骨髓象不足以确诊急性白血病时，可利用淋巴结穿刺液涂片和特定的皮损印片，寻找白血病相应的细粒度病理印片，有助于诊断。血液生化检查:①末端脱氧核苷酸转移酶(TDT):均有活性升高，ANLL无升高。②碱性磷酸酶(AKP):全部明显，AML明显下降。②急性淋巴细胞白血病时乳酸脱氢酶明显升高。此外，血清尿酸浓度升高，尿中尿酸排泄增加，尤其是用细胞毒药物治疗时。

预后

未经治疗的患者平均存活时间只有3个月左右，但通过现代化疗，病情可以得到缓解，存活时间可以明显延长，甚至长期存活或治愈。决定疗效的因素不仅仅是直接影响治疗结果的治疗方法，还有白血病和患者的一些内在因素。对预后不利的高危因素有:①L岁以下、9岁以上的儿童和成人，尤其是60岁以上的老年人；②男生比女生差；③治疗前后细胞计数在50 ~ 100× 109/L以上；④FAB分型属于L2、L3、L4、L5、L6、L7；⑤淋巴细胞白血病属于T细胞和B细胞；⑥可见染色体异常，尤其是断裂和易位，但t(8；21)异常；⑦治疗前血小板计数< 20 ~ 50×104/L；(8)治疗后白血病细胞缓慢减少，达到缓解需要或长或短的时间；9例有明显肝脾肿大或中枢神经系统白血病。