关于丹参四物汤的思考

丹参四物汤就是四物汤加丹参。四物汤是时间药方。陈修园的《时代之歌》有如下文章:

陈修园说:四物汤是纯瘀之品，不能治血之源[指气]；就是八珍汤既能补气血，也是无效的。必须会加减法的人，才会有效果。"

四物汤、当归、熟地黄、白芍、川芎，而四物补血，都是纯滞之品，不能行气。陈修园说，即使加上四君子汤、人参、白术、茯苓、甘草这四味药，也变成了八珍汤，既能补气血，又无效。所以四物汤加丹参，如果它的效果真的像皮克斯说的那么奇妙，也是加丹参的原因。也就是说，陈修园说，“只有那些擅长加减法的人才能有效。

余省汤

关于四物汤加减，除了八珍汤、十全大补汤、人参杨蓉汤，还有余省汤。

陈修园的《时代之歌》卷:

柯云波说:此方以四味参芪，治阴虚血亏。阴阳互为根本，阴虚即阳无所依附，故热渴烦，阳亦亡；气血表里皆有，血去则气归，所以睡不安稳，气也去了。但是阴虚没有突然补的方法，是以蓄阳为主；血液如果脱了生血的机会，就要先补气。这也是阳生阴，血随气动的原因。所以阴虚就是没气，没气就是死。前人治阴虚，八宝十全，死者不救，因甘草之甘，达不到下焦；白术干燥不利于肾阴；茯苓漏水，妨碍生长；肉桂辛热，动其虚火。这六味醇厚、平和、润泽，服用时气血疏通，内外调和，符合圣洁。

陈修园说:这个药方是治疗所有失血的良药，既能治疗心烦发热，又能治疗失眠和口渴。其止血一味在于川芎；睡觉解渴的妙处在于一味人参。柯云波用肾气为理气散阳药，用四种字等。，也多少受到流行说法的阻碍。据云，中焦收气取汁，而变红，意为血。血液的流行，一半与冲任，运行在经络，一半分散在脉外，并填充在肌肉脓肿的头发。所有的失血都不能在经络中运行，而是分散在肌肉脓肿的发丝之外，所以从窍中涌出。川芎温热奇妙，当归润泽，使血液仍在经脉中流动；得川芎辛散，用黄芪鼓之，使血仍散于筋皮；渊源很清楚，但不仅仅是血缘！至于血后燥热，若黄芪微汗，则气和则热退，即当归补血汤也。睡眠不安，血虚后阴虚所致。五脏属阴，只有人参能补；五脏之阴久，五心之烦自除；当烦恼和热被去除后，津液就会自生，症状就会逐渐退去。自宋元以来，没有人能读懂《本草经》。怀疑这一面有上帝的帮助，是别人无法企及的。柯云伯出类拔萃，可惜没有读过《本草经》。

五脏有血，六腑无血。通过观察腹部，心脏，脊柱和包膜，肝脏，心脏，脾脏，肺和肾脏，六腑来吐血是过去医生的一个错误。每五脏血吐一迹而死。如果出现吐血、鼻衄、出血、女子出血性虚脱，都是经血流散于肌肉。上半部分溢出是呕吐，下半部分渗出是虚脱。"

柯云伯的解释中有一段话很精彩:“阴虚无骤补之法，计在救阳；血液如果脱了生血的机会，就要先补气。这也是阳生阴，血随气动的原因。所以阴虚则无气，无气则亡。”在的《伤寒论》中，郝先生曾提到“有形之阴不能速生，无形之阳当急固”“有形之血不能速生，无形之气当急固”。

丹参四物汤是在活血补血的四物汤基础上，加入了补气行气的丹参。毕竟补血慢。所以披萨也说要连续四个周期，也就是120天才能看到效果。

当然，陈修园的解释也可以借鉴，但意义不大。

疼痛，气滞还是气血不足？

丹参四物汤主要用于调经止痛，养血舒筋。痛经，痛，是因为充血，还是因为供血不足，缺乏营养？

还想起了郝万山《伤寒论》(第13期)中另一篇关于桂枝汤应用的文章(2):

桂枝汤的加减方，这里最后一个例子，就是新汤剂证。原文第六十二条“汗出后身痛脉迟者，加桂枝、芍药生姜各一两，人参三两，加新汤治之。”

这是《伤寒论》中文名最长的方剂。我课本上的药方中间有逗号吗？你说你可以在一个正方形的名字中间加一个逗号，那就去掉那个逗号。因为方子名字太长，我们干脆叫桂枝新甲汤，或者干脆叫新甲汤。

《伤寒论》中有一个新方子是加汤，说明其他方子大多是张仲景，是对古代文献的继承。前面我曾经引用过皇甫谧《针灸甲乙序》中的一段话，说“伊尹以雅圣之才写神农本草，以为汤....仲景上，伊尹《唐冶》有几十卷，多用于考。”唐是古代经典，所以张仲景的《伤寒论》继承了唐很多复方的成果，这个方子叫新汤，所以我们的老师说是张仲景自己加的方子。在古唐叶静桂枝汤的基础上，他分别加入了一两片白芍和生姜，现在他又加入了人参。因为是他自己新创的方子，所以叫新汤。出汗后，仍有身体疼痛。这是因为外邪未解，还是病情发生了变化？这时候张仲景要根据脉象辨证。如果脉浮，肯定是表邪未解，现在是重脉，说明这不是表邪未解的身体疼痛，而是体内的疾病。脉冲延时掌握什么？今天我们的脉象研究主要是因为脉象迟来的阳虚，而仲景这里的脉象迟来主要是因为血虚。

怎么知道主血不足？让我们打开讲义的第32页，看看原文的第50条。“如果脉紧，就要用方法缓解身体疼痛，通过发汗来解决。如果统治者迟到了，他不应该流汗。他怎么会知道？因为气虚血少。”所以仲景的晚脉主要是因为气虚少血，这是他自己的话。我们就用钟敬的话来解释钟敬仪，用张仲景的话来解释张仲景的意思。所以这里的脉深主要是胃里的病，脉迟主要是气虚血少，所以这个皮肤的痛就是血少，皮肤得不到滋养，失荣就痛。当然，有的书上说“缺了疼”，有的书上说“缺了营养疼”，意思是一样的。

关于疼痛的发病机制，我们都很熟悉“不痛则已，不痛则已”这句话。在这里，我们介绍了缺乏和痛苦，营养的损失和耻辱。

任应秋先生活着的时候，我和他讨论过一次。有一家医院治疗冠心病，几乎都是用活血化瘀的药。有些患者吃了活血化瘀的药后，疗效确实不错，心绞痛发作的次数也少了，发作的程度也轻了。但有些患者吃了之后并没有缓解心绞痛，甚至越吃越没精神。这些病人去我们中医药大学看什么老师。任老师不同意冠心病是血瘀所致的观点。他认为没有滋养就疼，有虚损就疼，所以用补气养血的药物来治疗。这些患者用了补气养血的药物后，身体强壮了，心绞痛发作的次数减少了，发作的程度减轻了，所以这些患者很开心。然而，一些病人，当他们第一次被诊断的时候，去看任何一个老师。老师用进补的方法，越补越胸闷，去医院治疗，用活血化瘀的药物，渐渐缓解。任老师认为，心绞痛是心肌供血不足造成的，失营养就疼，失荣就疼。有些医院因为认为冠状动脉硬化导致的供血不足，就用活血化瘀的药物。根据这个临床现象，我曾经和任老师专门讨论过。我说心绞痛啊，任老，你说是亏了营养疼还是没得营养疼？他说缺氧是因为缺乏营养，这是真的。我说血管堵塞了，所以不行。他说的是血管堵塞的地方疼还是心肌疼？这让我不知道怎么回答好。事实上，不通带来的痛苦和营养不良带来的痛苦是同时发生的，是同一个问题的两面。以冠心病为例。这个病人主要是不通，你要活血化瘀。这个病人主要是心肌营养不良，你要益气养血。对于我们医生来说，要掌握这两种技术，这两种理念，我们要学习。

就像痛经，有的人用活血化瘀的药物治疗，有的人用补气养血的药物治疗。用活血化瘀的是基于她的气滞血瘀，用益气养血的是基于她的血虚子宫失养。临床上，我们来看看如何辨证。

所以我们现在说的身痛，是一种供血不足，皮肤失养的综合征，属于虚则痛，失养则痛。所以桂枝汤中增加了白芍的量来养血柔筋，解痉止痛，加了生姜的量来吸引药物到表，加了人参补气养血。这个方子对于气血不足，皮肤营养不良引起的身体疼痛有很好的效果。我们说气血两虚，养血不足，脏腑失养，可以用八珍汤，人参滋补汤。皮肤营养不良导致身体疼痛。我们经常用八珍汤、人参滋补汤，效果都不理想，新加的汤是个好方子。

我以前举过这个例子，记得吗？我说我在纸上得到了最后的感情线，我从来不知道我要做到。我治疗产后身痛的时候用人参养颜，用八珍效果不好。刘老师提醒我用辛甲汤，结果我用的姜少了，疗效还是不好，就加大了姜的用量，使之有效。所以我们在用这个方子治疗气血不足、皮肤营养不良引起的身体疼痛时，一定要按照方子中剂量的比例来用药。

以上摘自郝万山的《伤寒论》。

是气滞还是气血不足？是不行就痛苦，还是因为气血不足，营养不足而痛苦？气血往往是交织在一起的。单纯气滞少，单纯失血少。所以还是要差异化。

然后丹参四物汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤、余省汤要区分清楚，临床症状要加减。