(100积分奖励)腺癌分类
诊断
甲状腺癌的诊断在早期是昂贵的。如果发现孤立的甲状腺结节，临床上应排除甲状腺癌的可能性。如果结节较硬且不均匀，伴有颈部淋巴结肿大、喉返神经麻痹或既往有颈部反射史，则癌变的可能性很大。同样，如果发现多个甲状腺结节中有一个特别突出、坚硬，也要怀疑甲状腺癌的可能。此外，如果甲状腺本身出现不对称增大或硬结，增大较快或已固定，应考虑甲状腺癌的可能。
在诊断时，不应过分依赖肿瘤表面凹凸不平、质地坚硬作为甲状腺癌的特征。部分甲状腺癌肿块可柔软、光滑、活动，在乳头状腺癌中并不少见。相反，钙化严重的甲状腺癌、结节性甲状腺和硬化性甲状腺炎质地较硬，表面有颗粒状，容易误诊为甲状腺癌。认为甲状腺结节囊性病变是良性的，显然是不全面的。据报道，囊性病变的恶性率为65438±0.4%，甲状腺癌的囊性率也随着其结节的增长而增加。
131ⅰ或99mTc的甲状腺扫描只能反映结节的形态及其同位素摄取功能，不能确定其性质。但根据临床资料，热结节、温结节、冷结节、冷结节的扫描图像中，甲状腺癌的可能性依次增大。大于0.5cm的结节可通过扫描检出。如果失去了摄取同位素的功能，可以考虑为甲状腺癌(超声检查要排除囊肿的存在)，但需要注意的是，并不是所有的甲状腺癌都表现为冷结节。此外，同位素分布的缺陷与肿瘤的大小有关，有时功能受损的肿瘤影像可被正常的甲状腺组织所掩盖。少数甲状腺癌显示热结节。
当上述检查不能确诊时，细针吸取细胞学检查是可行的，应在手术前1天进行，诊断符合率高。10%的病例不能做进一步的细胞分类，仍需手术探查和组织学检查。
甲状腺髓样癌的诊断可通过血清降钙素测定和钙或胃蛋白酶五肽刺激试验作出。
部分患者甲状腺癌的恶性程度较高，首先表现为颈部淋巴结因转移癌而肿大，而原发性甲状腺癌患者并未发现。一般来说，甲状腺单发结节比结节性甲状腺肿更容易恶性。有以下表现的患者应警惕癌性结节的可能。
①地方性甲状腺肿非流行区0.4岁以下儿童甲状腺单发结节65438+个，其中10% ~ 50%为恶性。但都是分化良好的甲状腺癌。
②成年男性甲状腺单发结节。
③存在多年的甲状腺结节，短时间内明显增大。
④生活在沿海地区的患者比来自地方性甲状腺肿地区的患者有更高的机会将单个结节作为癌症。
⑤儿童期头颈部放疗患者多怀疑单发甲状腺结节。
⑥体检发现结节质地坚硬，固定不规则或伴有同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。
⑦颈椎片显示甲状腺内钙化影呈混浊或颗粒状。边界不规则，甲状腺癌引起的气管狭窄，左右径、前后径往往正常。
⑧B超显示实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清不规则。
⑨穿刺检查发现，肿瘤细胞的囊性肿瘤提取液可逐渐变成暗红色，这是甲状腺乳头状腺癌转移的特征。
处理措施
(1)手术治疗手术治疗主要涉及两个问题。一个是如何正确处理疑似癌症的甲状腺结节。二是对于确诊的甲状腺癌应该采取什么样的最佳治疗方案。
1.疑似甲状腺癌结节的处理:比较合理的方案是筛查，所有甲状腺结节常规扫描131ⅰ。除131ⅰ扫描显示功能性或炎性结节外，均采用手术探查。尤其是以下情况，应早期手术治疗。
①不排除癌性结节。
②直径大于3 ~ 5 cm的囊性结节，或穿刺发现的癌细胞或穿刺2 ~ 3次后未消失。
③超声检查显示为实体瘤。对于单发结节手术方式的选择，单发结节癌的发生率较高，可达5% ~ 35%。至今没有可靠的方法判断，甚至有人在冰冻切片检查时漏诊。而且单纯结节切除后，术后复发率高。可以达到16.7%。因此，对于甲状腺单发实性结节、囊性实性结节和> 4 cm的囊性结节，我们常规进行腺叶切除和峡部切除。如果术中未发现淋巴结肿大，则不予颈淋巴结清扫术。
2.对于已经确诊为甲状腺癌的患者应该采取什么样的治疗规则，取决于患者的身体状况、病理类型以及癌症的临床分期。
(1)乳头状癌:临床上具有恶性程度低、颈淋巴结转移率高的特点，好发于中青年女性，手术治疗时必须考虑这些因素。如果癌局限于一侧腺体，可切除所有受影响的腺体和峡部，同时可切除对侧大部分腺体。但是如果癌已经侵犯了左右叶，就要切除两侧的所有腺体和峡部。术后五年，治愈率可达80%以上。临床实践证明，对于没有颈部淋巴结转移的乳头状腺癌，不必同时切除受累的颈部淋巴结，预防性的颈部淋巴结切除并不能提高治愈率。但需要强调的是，术后随访很重要。但对于缺乏随访条件的偏远山区或农村患者，应区别对待。对于颈部淋巴结病患者，联合甲状腺根治术，包括颈部淋巴结切除术，国内外一致。
(2)滤泡性腺癌:虽为低度恶性甲状腺癌，但转移方式以血行转移为主，淋巴结转移约占20%。如果临床上没有颈部淋巴结肿大，一般不做预防性颈淋巴结清扫术。有颈淋巴结转移的患者不一定同时有血行转移，治疗性颈淋巴结清扫术仍然是必要的。
(3)髓样癌:恶性程度中等，常沿淋巴道和血液道转移。颈部淋巴结一旦转移，可迅速浸润包膜外，累及周围组织。所以确诊后，不管临床上是否能摸到肿大的淋巴结，都要进行选择性颈淋巴结清扫。嗜铬细胞瘤患者在甲状腺手术前应先处理好嗜铬细胞瘤，否则手术中会引起高血压，影响手术顺利进行。
(4)未分化癌:由于此病病程短，进展快，初诊时大多已失去根治机会，预后差，不宜手术治疗或只能做活检确诊。但偶尔有小病灶，适合手术者应积极争取根治手术。
(2)化疗
分化型甲状腺癌对化疗的反应较差，部分晚期局部不可切除或远处转移患者仅采用选择性和其他治疗方法。阿霉素最有效，有效率可达30% ~ 45%，且能延长生命，即使癌灶不缩小。相对而言，未分化癌对化疗更敏感，多为联合化疗和常用药物，如阿霉素(ADM)、环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)和长春新碱(VCR)，如COA方案CTX 0.8d 1 vcrl . 4mg/m2 d 1 D8，ADM 30 ~ 40 mg/。我每2l天循环一次。
(3)内分泌治疗
甲状腺素可抑制TSH分泌，从而抑制甲状腺组织和高分化癌的增殖，对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗作用。因此，在上述类型的甲状腺癌手术后常规给予TSH前抑制剂量的甲状腺素，对预防癌症的复发和转移有一定作用，但对未分化癌无效。我国一般每天使用80 ~ 120 mg的甲状腺干片，以维持较高的甲状腺激素水平。
(4)放射治疗
各类甲状腺癌对辐射的敏感性差异很大，几乎与甲状腺癌的分化程度成正比。分化越好，灵敏度越差，分化越差，灵敏度越高。所以未分化癌的治疗主要是放疗。甲状腺癌有一定的吸碘能力。
原因论
确切的病因尚难确定，但从流行病学调查、肿瘤的实验研究和临床观察来看，甲状腺癌的发生可能与以下因素有关。
(1)放射性损伤
用X射线照射实验小鼠的甲状腺，可促进动物患甲状腺癌。实验表明，131ⅰ可改变甲状腺细胞的代谢，使细胞核变形，甲状腺素的合成大大减少。可见，辐射一方面引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌症；另一方面破坏了甲状腺，不能产生内分泌，所以促甲状腺激素(TSH)的大量分泌也会促进甲状腺细胞的癌变。
临床上许多事实表明，甲状腺的发生与辐射的作用有关。特别值得注意的是，由于婴儿时期胸腺肿大或淋巴组织增生而在上纵隔或颈部接受过放疗的儿童，特别容易患甲状腺癌，因为儿童和青少年的细胞增殖旺盛，辐射是一种额外的刺激，容易促进其肿瘤的形成。颈部放疗后成人患甲状腺癌的机会很少。
(二)碘和促甲状腺激素
碘摄入过多或碘缺乏可改变甲状腺的结构和功能。例如，瑞士地方性甲状腺肿地区的甲状腺癌发病率为2‰，比柏林等非地方性地区高20倍。相反，高碘饮食也容易诱发甲状腺癌。冰岛和日本是碘摄入量最高的国家，甲状腺癌检出率高于其他国家。这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关。实验表明，长期TSH刺激可促进甲状腺增生，形成结节和癌变。
(3)其他甲状腺疾病
临床上已有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些中毒性甲状腺肿的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚不确定。以甲状腺腺瘤为例。甲状腺腺瘤多为滤泡状，仅有2 ~ 5%为乳头状瘤。如果甲状腺癌是由腺瘤转化而来的话，大部分应该是滤泡型，但实际上甲状腺癌有一半以上是小头癌，所以推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也很小。
(4)遗传因素:约5 ~ 10%甲状腺髓样癌有明显家族史，常合并嗜铬细胞瘤等。推测这种癌症的发生可能与染色体遗传因素有关。
病变
(一)乳头状腺癌
它是最常见的甲状腺癌类型，约占70%。大小不一。一般分化好，恶性程度低。癌组织脆脆，颜色深红；但老年患者乳腺癌一般质地坚硬，面色苍白。乳头状癌中心常呈囊性，囊内充满血性液体。有时癌组织可钙化，切面呈沙色。上述囊性变和钙化与癌症的恶性程度和预后无关。镜下可见癌由柱状上皮乳头组成，有时混有滤泡结构，甚至可见乳头至滤泡变异。
乳头状腺癌叶有完整的包膜，后期也可穿透包膜侵犯周围组织。传播途径主要是淋巴道，颈部淋巴结转移最为常见。大约80%的儿童和2%的成人患者可以到达淋巴结，随后血液转移到肺部或骨骼。
(二)滤泡腺癌
较乳头状腺癌少见，约占甲状腺癌的20%，居第二位，其患者平均年龄大于乳头状癌。肿瘤柔软，有弹性，或橡胶样，圆形，椭圆形或分叶状。切面呈红褐色，有纤维化、钙化、出血和坏死。分化较好的滤泡性腺癌，镜下与正常甲状腺相似，但包膜、血管、淋巴管受侵。在低分化滤泡腺癌中，观察到不规则结构，细胞密集成簇或条索状，很少形成滤泡。虽然传播途径可以是淋巴转移，但主要是通过血液转移到肺、骨、肝。有些滤泡状腺癌在手术切除后很久才能复发，但其预后不如乳头状腺癌。
(3)甲状腺髓样癌
占甲状腺癌的2 ~ 5%。Hazard在1959中首次描述了这种疾病。以甲状腺降钙素分泌、嗜铬细胞瘤和甲状腺增生(ⅱ型多发性内分泌肿瘤，MENⅱⅱ)为特征。髓样癌起源于甲状腺胚胎的后多支体，由滤泡旁的亮细胞(C细胞)转化而来。滤泡旁细胞是来源于神经嵴的内分泌细胞。这些内分泌细胞具有相同的功能，即可以摄取5-羟色胺和多巴胺等前体物质，并通过脱羧酶进行脱羧，因此也称为胺前体摄取和脱羧细胞，简称APUD细胞。肿瘤多为单发结节，偶见多发，坚硬固定，有淀粉样物质沉积，很少服用放射性碘。癌细胞的形态主要由多边形和梭形细胞组成，排列方式多种多样。
(D)未分化甲状腺癌
占甲状腺癌的5%，主要发生在中年以上患者，男性多见。肿块坚硬不规则，固定，生长迅速。它迅速扩散到甲状腺，一般在短时间内浸润气管、肌肉、神经和血管，引起吞咽困难和呼吸困难。肿瘤局部可有压痛。显微镜下，癌组织主要由低分化上皮细胞组成，上皮细胞呈多形性，有共同的有丝分裂期。颈部可出现淋巴结肿大和肺转移。该病预后差，放射性碘治疗无效。外照射只控制局部症状。
流行病学
甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，而起源于甲状腺间质的恶性肿瘤仅占1%。甲状腺癌约占全部系统性癌症的1.5%，占全部甲状腺肿瘤的2.7% ~ 17.0%。根据国际癌症学会的统计，各国甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势。中国上海发病率为1960年1.02/65438+万，1972年2.39/65438+万，1978年增加到3.80/65438+万。据上海医科大学附属中山医院和华山医院统计，从1975到1985 * *两个医院共治疗甲状腺疾病6432例，其中甲状腺肿瘤4363例，甲状腺癌435例，占全部甲状腺肿瘤的10.1%。
甲状腺癌多见于女性，男女比例为1∶2.58。就年龄而言，从儿童到老年人都可能发生。但与癌症多见于老年人的一般特点不同，甲状腺癌多见于青壮年，其平均发病年龄在40岁左右。
临床表现
由于甲状腺癌有许多不同的病理类型和生物学特性，其临床表现也有所不同。可与多个甲状腺结节并存，多数无症状。偶尔颈前区有结节或肿块，有的肿块已存在多年，近期才迅速增大或转移。有的患者切除后长期无不适，后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至霍纳综合征后才引起重视。局部体征也不同，如不对称的甲状腺结节或肿块、肿块或腺体，随吞咽而上下移动。当周围组织或气管被侵犯时，肿块被固定。
(一)乳头状癌
是分化较好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的3/4；病灶一般呈单发，大小不一，最小直径在0.5cm以下，称为微癌；直径在1cm以下的隐癌称为隐癌，大病灶直径可大于10cm。小肿瘤常为实性病变，大肿瘤常伴有囊性变。囊性变时，囊腔内有葡萄簇样结节突出，腔内有旧血。这种癌症一般没有包膜，只有5%包膜不全。显微镜下，部分肿瘤细胞呈乳头状排列，大小不等，长短不一，有3级以上分支。乳头状突起的中心是纤维血管囊，细胞大小一致。细胞核很小，很少分裂。乳头状癌常伴有滤泡状癌，但肿瘤仍命名为乳头状癌，而非滤泡状癌或混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌，且应命名为未分化癌，也意味着这种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。有时肿块很小，常发现颈部淋巴结转移。此癌恶性程度低，10年生存率可达88%。临床上，乳头状癌在甲状腺区常出现孤立性结节，多数直径在1cm以上。隐匿性癌症在尸检中更常见，或者当颈部区域发生淋巴结转移时发现肿块。
㈡滤泡状癌
占甲状腺癌总数的10% ~ 15%。当用肉眼检查时，滤泡状癌是一种具有实质性包膜的肿瘤，包膜往往被丰富的血管网密集覆盖。较小的肿瘤与甲状腺腺瘤非常相似。切片呈红褐色，常可见纤维化、钙化出血和坏死。组织学上，它由不同程度分化的滤泡组成。在高分化患者中，滤泡结构典型，细胞异型性小。此时不易与腺瘤区分，病理诊断依赖于包膜或血管浸润。在低分化患者中，滤泡结构较少，细胞异型性较大，核分裂像较多，可排列成绳状实巢。有时癌细胞穿透包膜进入多个静脉形成癌栓，往往成为远处转移的起点，所以滤泡状癌在血行转移中较为常见，文献报道占19% ~ 25%。滤泡状癌多见于40 ~ 60岁的中老年女性，临床表现与乳头状癌相似，但肿瘤肿块一般较大，局部淋巴结转移较少，远处转移较多。少数滤泡状癌浸润并破坏邻近组织，可引起呼吸道梗阻等症状。
(3)甲状腺髓样癌
Horn在1951中首次描述了这种特殊类型的癌症，Hazard等人在1959中进一步阐述了这种特殊类型的癌症。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的3% ~ 10%。瘤体一般呈圆形或椭圆形，边界清楚，质硬或不规则，周围甲状腺实质有浸润，切面呈灰色或淡红色，出血坏死，有钙化，肿瘤平均直径约2 ~ 3 cm。显微镜下，癌细胞呈椭圆形、多角形或梭形，有少量至中度有丝分裂；细胞排列成嵌套的束或腺腔。基质中有不同数量的淀粉样蛋白。癌细胞多的时候，淀粉样蛋白少，反之亦然。转移性病变也是如此。甲状腺髓样癌是一种中度恶性肿瘤，可发生在任何年龄。男女发病率没有显著差异。大部分是散发性的，约10%是家族性的。在临床上，除了甲状腺肿块和颈部淋巴结转移像其他甲状腺癌，也有其独特的症状。约30%的患者有慢性腹泻史，并伴有面部潮红的类癌综合征，或称库欣代谢综合征，与肿瘤细胞产物有关。
家族性髓样癌具有以下特征:
①发病年龄相对年轻，确诊时平均年龄33岁，散发髓样癌确诊时平均年龄55岁以上。
②均为双侧腺癌，腺叶多中心病变，肿瘤分布和形态不对称。一侧可能有巨大肿瘤，对侧只有组织学征象，但无一例外都是双侧病变。散发病例多为单侧肿瘤。
③家族性髓样癌的肿瘤块较小，也有因筛查而隐藏的发现。散发病例，癌块直径大于4cm。
④家族性患者淋巴转移很少，远处转移更少，可能是因为发现得早。
⑤家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞密集处，即腺叶上、中三分之一交界处。
⑥家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进。
(D)未分化甲状腺癌
是一种高度恶性的肿瘤，比较少见，约占所有甲状腺癌的5% ~ 10%，好发于老年人。未分化癌生长迅速，常早期侵犯周围组织。肉眼观察，癌无包膜，切面肉色苍白，出血坏死。组织学上，未分化癌可分为棱柱细胞型和小细胞型。主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、不清。常伴有吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑和颈部疼痛等症状。两颈部常伴有淋巴结肿大，血行转移也很常见。
预后
恶性肿瘤中，甲状腺癌预后一般较好。许多甲状腺癌已经转移，但患者仍然可以活十年以上。与预后相关的因素很多，如年龄、性别、病理类型、病变范围、转移和手术方式等，其中病理类型最为重要。95%的高分化甲状腺癌患者可长期存活，尤其是乳头状腺癌，其生物学特性倾向好，预后最好，但少数偶尔可成为恶性程度极高的未分化癌。未分化癌预后最差，患者往往在半年内死亡。肿瘤体积越大，浸润机会越多，预后越差。据相关统计资料显示，有无淋巴结转移并不影响患者的生存率。原发肿瘤未得到控制或局部复发可增加死亡率，肿瘤直接扩散或浸润的程度比淋巴结转移更重要。
补充:
辅助检查
1B超声是首选；②甲状腺摄碘率，必要时可进行甲状腺放射性核素扫描；3.对于诊断困难者，穿刺抽吸组织病理学检查是可行的。