危重患者评估标准

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等材料的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历应当使用蓝黑色墨水和碳素墨水书写，门(急)诊病历和复印材料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第五条病历应当使用中文和医学术语书写。没有正式中文翻译的常用外文缩写和症状、体征、疾病名称，可以用外文。中医术语的使用应当按照相关标准和规范执行。

第六条病历书写应当整洁、清晰、准确、流畅、有标点符号。书写过程中出现错别字时，要用双线标出，不得用刮、粘、涂等方法遮盖或去除原有字迹。

第七条病历应当按照规定书写，并由相应的医务人员签名。

实习、见习医务人员书写的病历应当由在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签字。

接受继续教育的医务人员应当根据其从事本专业工作的实际资格，经接受继续教育的医疗机构认可后书写病历。

第八条上级医务人员有责任对下级医务人员书写的病历进行审核和修改。修改时，应注明修改日期，修改人的签名应保持清晰易读。

第九条因抢救危重患者不能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救后6小时内如实补记，并做好记录。

第十条病历书写涉及的诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括病证诊断。中医治疗应遵循辨证论治的原则。

第十一条医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床治疗等。)按照有关规定需要患者书面同意的，应当由患者本人签字。患者不具有完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病不能签名时，由其近亲属签名，没有近亲属的，由其关系人签名；为抢救患者，法定代表人或者近亲属、关系人不能及时签字的，医疗机构负责人或者授权负责人可以签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况告知患者近亲属，患者近亲属应当在同意书上签字并及时记录。如患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书的，应由患者法定代表人或相关人签署同意书。

第二章门(急)诊病历的要求和内容

第十二条门诊(急诊)病历包括门诊病历(门诊手册封面)、住院病历、化验单(检验报告)、医学影像检查资料。

第十三条门诊(急诊)病历应当包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条门诊(急诊)病历分为初始病历和随访病历。

首诊病历的内容应包括就诊时间、受检者、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见及医生签名等。

复诊病历的内容应包括就诊时间、受检者、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗和处理意见、医生签名。

急诊病历书写时间应具体到分钟。

第十五条门诊(急)病历应当在患者住院期间由主治医师及时填写。

第十六条抢救危重病人时，应当书写抢救记录。对急诊观察室收治的患者，应当书写观察期的观察记录。

第三章住院病历书写的要求和内容

第十七条住院病历内容包括住院病历首页、住院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及外科护理记录、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、病历等。

第十八条住院病历是指患者入院后，经治医师通过会诊、体格检查和辅助检查所获得的记录，并对这些资料进行总结、分析和书写。住院记录的书写形式分为入院记录、再入院记录、24小时内入院和出院记录、24小时内入院和死亡记录。

入院记录和再入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入院和出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院和死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

第十九条入院记录的要求和内容:

(1)患者一般信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述。

(二)主诉是指患者的主要症状(或体征)和治疗持续时间。

(3)现病史是指患者疾病的发生、演变、诊断、治疗的详细情况，应按时间顺序书写，并结合中医问诊的要求，记录当时的情况。内容包括发病情况，主要症状的特点及其发展变化，伴随症状，发病后的病程及诊治结果，睡眠、饮食等一般情况的变化，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

其他与此病关系不密切，但仍需治疗的疾病，可在现病史后另一段记载。

(4)既往史是指患者过去的健康状况和患病情况。内容包括一般健康状况、疾病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、药物过敏史等。

(5)个人史、婚育史、女性患者月经史和家族史。

(6)体检书写应系统有序。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况(包括望、形、声、气、舌象、脉搏等。)、全身皮肤、粘膜、浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸、肺、心、血管)、腹部(肝、脾等。)，直肠和肛门，以及外部。

(七)专业的特殊情况应根据专业需要进行记录。

(八)辅助检查是指入院前所做的与本病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，在其他医疗机构进行检查的，应当写明机构名称。

(9)初步诊断是指主治医师根据患者入院时的综合分析作出的诊断。如果初步诊断是多重的，优先顺序应该明确。

(十)书写入院记录的医生签名。

第二十条再入院或多次入院记录是指患者因同一疾病或多次入住同一医疗机构时所书写的记录。要求和内容与入院记录基本相同，其特点如下:主诉记录患者入院的主要症状(或体征)和持续时间；在现病史中，要求在本次住院前总结以往的住院经历，然后写出本次住院的现病史。

第二十一条患者入院后不满24小时出院的，可以在24小时内书写入院和出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院、入院诊断、诊疗过程、出院、出院诊断、出院医嘱、医生签名等。

第二十二条患者入院后不足24小时死亡的，可以在24小时内书写死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程(抢救过程)、死亡原因、死亡诊断、医生签名等。

第二十三条病程记录是指住院记录后对患者病情和诊疗过程的连续记录。内容包括患者病情及证候变化、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱变化及原因、需告知患者及其近亲属的重要事项等。

第二十四条课程记录的要求和内容:

(一)首次病程记录是指患者入院后由主治医师或值班医师书写的首次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。首诊记录内容包括病例特征、诊断依据、鉴别诊断和治疗方案。诊断的依据包括中医辨病的依据和西医诊断的依据，鉴别诊断包括中西医的鉴别诊断。

(二)每日病程记录是指对患者住院期间的诊疗过程进行定期、连续的记录。医生写的，也有实习生或见习医护人员写的。写每日课程记录时，先标注记录日期，具体内容另起一行记录。对于危重患者，应根据病情变化随时记录病程，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。对于重症患者，至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。对于病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次病程。

(3)上级医师查房记录是指对患者的病情、证候、诊断、鉴别诊断、对现行治疗措施的疗效分析及对下一步诊疗意见的记录。

主治医师的第一轮查房应在患者入院后48小时内完成。内容包括姓名、专业技术职务、补充病史及体征、诊断依据及鉴别诊断分析和诊疗方案等。主治医师每日查房的时间间隔根据病情和诊疗情况确定，包括主治医师的姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见。科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，包括查房医师姓名、专业技术职务、病情分析、诊疗意见等。

(4)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持，召集相关医务人员对诊断困难或疗效不确定的病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人和参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(5)交班(接机)记录是指当患者的主治医师发生变化时，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应由交班医生在交班前填写；交班记录应由交班医生在交班后24小时内完成。交接记录的内容包括入院日期、交接或交接班、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、现状、当前诊断、交接或交接班诊疗方案注意事项、医生签名等。

(6)转专业记录是指患者住院期间需要转专业并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医生在患者转出科室前书写(急诊除外)；转入记录应由转入科室医生在患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、当前情况、当前诊断、转科或转入治疗方案注意事项、医生签名。

(7)阶段总结是指长期住院后，每个月由主治医生对患者病情和诊疗情况所作的总结。阶段总结的内容包括入院日期、总结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、现状、当前诊断、诊疗方案、医生签名等。

交接(取货)记录和主要记录的变更可以代替阶段总结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化、抢救时间和措施、参加抢救的医务人员姓名及其专业技术职务。记录救援时间应精确到分钟。

(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助时，由申请人和会诊医生分别书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者的病情和诊疗情况，申请会诊的原因和目的，并由会诊医师签名。会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等内容。

(10)术前总结是指主治医师在手术前对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术适应证、拟施行手术的名称及方式、拟施行的麻醉方式、注意事项等。

(11)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，术前在上级医师的主持下，对拟采用的手术方式、术中可能出现的问题及对策进行讨论的记录。内容包括术前准备、手术适应证、手术方案、可能发生的意外及预防措施、参与人员姓名、专业技术职务、讨论日期、记录人签名等。

(12)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉过程和治疗措施的记录。麻醉记录应另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及治疗、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术过程、手术中发现和处理情况的专门记录，应当在手术后24小时内完成。特殊情况下，由第一助理书写时，应由操作员签字。手术记录应另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术过程、术中情况及处理等。

(14)手术护理记录是指访视护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料所做的记录，应在手术结束后立即完成。手术护理记录应另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、清点和核对使用的各种器械和敷料数量、访视护士和手术器械护士签名。

(15)术后第一病程记录是指参与手术的医生在手术后立即完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、简要手术流程、术后处理措施及术后应特别注意的事项。

第二十五条手术同意书是指手术前经治医师告知患者拟施行的手术，患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医生签名等。

第二十六条特殊检查和特殊治疗同意书是指在实施特殊检查和特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查和特殊治疗，患者签字同意检查和治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目的名称和目的、可能出现的并发症和风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条出院记录是指主治医师对患者住院期间的诊疗情况进行总结，应在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

第二十八条死亡记录是指对住院期间死亡患者的诊断、治疗和抢救的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗过程(重点记录病情演变和抢救过程)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间要精确到分钟。

第二十九条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持的死亡病例讨论分析记录。内容包括讨论日期、主持人和参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条医嘱是指医师在医疗活动中发出的医嘱。

医嘱的内容和起止时间应当由医生书写。

医嘱内容应准确、清晰，每张医嘱只包含一项内容，并注明下达时间，具体到分钟。

医嘱不得更改。如需取消，应使用红色墨水标注“取消”字样并签字。

一般情况下，医生可能不会下达口头医嘱。抢救危重病人需要进行口腔医嘱时，护士应复述。抢救结束后，医生应立即如实补开医嘱。

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院病历号(或病案号)、页码、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名。

第三十一条辅助检查报告是指患者住院期间所做的各种检查和检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人签名或盖章等。

第三十二条体温单采用表格形式，主要由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、进出液量、体重、住院周数等。

第三十三条护理记录分为普通病人护理记录和危重病人护理记录。

一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。

危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录应根据相应专科的护理特点进行书写。内容包括患者姓名、科室、住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录日期和时间、液量、体温、脉搏、呼吸、血压等观察情况、护理措施及效果、护士签名。记录时间应该精确到分钟。

中医护理措施应体现辨证施护。

第四章其他

第三十四条住院病历首页应当按照《国家中医药管理局关于修改印发中医住院病历首页的通知》(国药发[2001]6号)的规定书写。

第三十五条特殊检查和特殊治疗的含义按照卫生部第35号令1994《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条。

第三十六条少数民族病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药管理部门根据本规范另行制定。

第三十七条本准则自2002年9月6日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病历规范(试行)》同时废止。[威~盛~网~校]

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