医疗保障行政部门可以采取哪些措施实施监督检查？

第735号

《医疗保障基金使用监督管理条例》已经2020年2月9日国务院第117次常务会议通过，现予公布，自20265438年5月1日起施行。

李克强总理

2021 1 15

第一章总则

第一条为了加强对医疗保险基金使用的监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保险合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律，制定本条例。

第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金和其他医疗保险基金的使用和监督管理。

第三条医疗保险基金的使用应当以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便利的原则。

第四条医疗保险基金使用的监督管理实行政府监督、社会监督、行业自律和个人诚信相结合。

第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保险基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保险基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体系，加强医疗保险基金使用监督管理能力建设，为医疗保险基金使用监督管理提供保障。

第六条国务院医疗保障行政部门主管全国医疗保障基金使用的监督管理工作。国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责医疗保险基金使用的监督管理。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障资金使用的监督管理。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责医疗保险基金使用的监督管理。

第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保险法律、法规和医疗保险知识的公益性宣传，对医疗保险基金的使用进行舆论监督。有关医疗保障的宣传和报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障行政部门应当书面征求意见，召开座谈会，听取人大代表、政协委员和参保人员代表对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位(以下简称药事机构)等单位和医疗卫生行业协会应当加强行业自律，规范医疗服务行为，促进行业规范和自律，引导医疗保障资金依法合理使用。

第二章资金运用

第八条医疗保险基金的使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保险基金支付范围由国务院医疗保险行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府应当按照国家规定的权限和程序，补充规定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、镇(街道)、村(社区)全覆盖。

第十条医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核和支付等工作，定期向社会公开医疗保险基金的收支和结余情况，接受社会监督。

第十一条医疗保障经办机构应当与定点医疗机构建立集体协商协商机制，合理确定定点医疗机构医疗保障基金的预算额度和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医疗机构协商签订服务协议，规范医疗服务行为，明确违反服务协议的行为和责任。

医疗保险经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医疗机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立和履行的监督。

第十二条医疗保险经办机构应按照服务协议，及时结算和拨付医疗保险基金。

定点医疗机构应当按照规定提供医疗服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条定点医疗机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可督促其履行服务协议，暂停或拒绝拨付费用，追回违规费用，暂停医疗保障基金涉及的相关责任人员或科室按照服务协议使用的医疗服务，直至终止服务协议；定点医疗机构及其相关责任人员有权进行陈述和申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医疗机构有权要求改正或者提请医疗保障行政部门协调整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十四条定点医疗机构应当建立医疗保障资金使用的内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障资金的使用管理，并建立健全考评制度。

定点医疗机构应当组织医疗保障基金相关制度和政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金的使用情况，及时纠正医疗保障基金的不规范使用行为。

第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名制就医购药管理规定，核实参保人员医疗保险凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，如实向参保人员出具费用单据及相关资料，不得违反诊疗规范分解住院或挂床住院、分解处方、超量或重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目、调换药品或药品。

定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情况外，提供医疗保障基金支付范围以外的医疗服务，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条定点医疗机构应当按照规定保存财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗和检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，通过医疗保障信息系统及时、全面、准确地传输医疗保障基金使用的相关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需的信息，向社会公开医疗费用和费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条参保人员就医和购药应持本人医疗保障证，并主动出示以备查验。参保人员有权要求定点医疗机构如实出具费用单据及相关材料。

参保人员应妥善保管医疗保障证件，防止他人冒用。因特殊原因需要委托他人采购药品的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员按规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保险经办机构提供医疗保险咨询服务，对医疗保险基金的使用提出改进建议。

第十八条在医疗保险基金使用过程中，医疗保险等行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构及其工作人员不得收受贿赂或者获取其他非法收入。

第十九条参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受现金、实物返还或者获取其他非法利益。

定点医疗机构不得为参保人员转卖药品提供便利，不得借享受医疗保障待遇之机接受现金或实物返还或获取其他非法利益。

第二十条医疗保险经办机构、定点医疗机构等单位及其工作人员和参保人员不得伪造、变造、隐匿、篡改、销毁医疗文书、医疗证明、会计凭证、电子信息及其他相关资料，不得编造医疗服务项目，骗取医疗保险基金。

第二十一条医疗保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三章监督管理

第二十二条医疗保险、卫生、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当相互配合，建立沟通协调机制、案件移送等机制，做好医疗保险基金使用的监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务和医疗费用的监管，规范医疗保障经办业务，依法查处违规使用医疗保障基金的行为。

第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化和优化医疗机构定点申请、专业评估和谈判程序，制定并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门在制定服务协议管理办法时，应当听取有关部门、医疗机构、行业协会、公众和专家的意见。

第二十四条医疗保障行政部门应当加强与相关部门的信息交流和* * *共享，创新监督管理方式，推广应用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，加强* * *共享数据的全过程管理，确保数据安全。

第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监测等因素，确定检查重点，组织专项检查。

第二十六条医疗保障行政部门可以与卫生、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门进行联合检查。

跨地区医疗保障基金的使用，由上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门进行检查。

第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取以下措施:

(一)进入现场检查；

(二)询问有关人员；

(三)要求被检查对象提供与检查事项有关的文件和资料，并作出解释和说明；

(四)通过录音、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关信息和资料；

(五)封存可能被转移、隐匿或者丢失的材料；

(六)聘请有资质的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助检查；

(七)法律法规规定的其他措施。

第二十八条医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的组织实施医疗保障行政执法。

第二十九条对医疗保险基金使用情况进行监督检查时，监督检查人员不得少于两人，并应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关数据和资料，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、隐瞒。

第三十条定点医疗机构涉嫌骗取医疗保险基金的，在调查期间，医疗保险行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施。，防止损失扩大。定点医疗机构拒绝配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经查，骗取医疗保险基金费用的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保险基金支出的，按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保险基金，拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保险经办机构暂停医疗费用网上结算。网上结算暂停期间发生的医疗费用，由被保险人全额支付。经查，骗取医疗保险基金费用的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保险基金支出的，按照规定结算。

第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政决定前，应当听取当事人的陈述和申辩；作出行政处罚或者行政处理决定时，应当告知当事人依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十二条医疗保险等行政部门、医疗保险经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将在工作中获得和知悉的被调查人的数据或者相关信息用于医疗保险基金使用监督管理以外的目的，不得泄露、篡改、毁损或者非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医疗机构和人员信用管理制度，按照信用等级进行监督管理，将日常监督检查和行政处罚结果纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，并按照国家有关规定实施处罚。

第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布对医疗保障基金使用情况的监督检查结果，加大对违规使用医疗保障基金案件的曝光力度，接受社会监督。

第三十五条任何组织和个人有权对违反医疗保险基金法律法规的行为进行举报和投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理相关举报投诉，并为举报人信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第四章法律责任

第三十六条医疗保险经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

(一)未建立和完善业务、财务、安全和风险管理制度；

(二)未履行服务协议管理、费用监控、资金拨付、待遇审核、支付等职责的；

(三)不定期向社会公开医疗保险基金的收入、支出和结余情况。

第三十七条医疗保障机构伪造、变造、隐匿、篡改、销毁医疗文书、医疗证明、记账凭证、电子信息等相关资料或者虚构医疗服务项目，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分。

第三十八条定点医疗机构有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当责令其改正，并可以约谈相关负责人；给医疗保险基金造成损失的，责令退还，并处1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停使用医疗保障基金涉及的医疗服务6个月以上6+0年以下；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理:

(一)分解住院、挂床住院的；

(二)违反诊疗规范进行过度诊疗、过度检查、处方分解、超量处方、重复处方或者其他不必要的医疗服务的；

(三)重复收费、超标准收费、分解收费的；

(四)互换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

(五)为参保人员提供便利，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受现金、实物返还或者获取其他非法利益；

(六)不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用，纳入医疗保险基金结算；

(七)其他给医疗保障基金造成损失的违法行为。

第三十九条定点医疗机构有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当责令其改正，并可以约谈相关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理:

(一)未建立医疗保险基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保险基金使用管理的；

(二)未按照规定保存财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的；

(三)未按照规定通过医疗保险信息系统传输医疗保险基金使用相关数据的；

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障资金使用监督管理所需信息的；

(五)未按照规定向社会公开医疗费用、费用结构等信息的；

(六)未经被保险人或者其近亲属、监护人同意，提供医疗保障基金支付范围以外的医疗服务，但急诊、抢救等特殊情况除外；

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的。

第四十条定点医疗机构通过下列方式骗取医疗保险基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处以骗取金额2倍至5倍的罚款；责令定点医疗机构暂停使用医疗保险基金涉及的医疗服务6个月以上1年以下，直至医疗保险经办机构终止服务协议；具备资格的，有关主管部门应当依法撤销其资格:

(一)诱导或者协助他人冒名就医、购药，提供虚假证明材料，或者与他人串通伪造费用单据的；

(二)伪造、变造、隐匿、篡改或者销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息及其他相关资料的；

(三)虚构医疗服务项目的；

(四)骗取医疗保障基金的其他行为。

定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施本条例第三十八条规定的行为，造成医疗保障基金损失的，依照本条规定处理。

第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令其改正；给医疗保障基金造成损失的，责令退还；属于参保人员的，暂停医疗费用网上结算3个月至12个月:

(一)将本人的医疗保障证交由他人冒名使用的；

(二)重复享受医疗保障待遇的；

(三)利用享受医疗保障待遇的机会倒卖药品，接受现金、实物或者财物返还的