惠荣宝的报销范围
一、年度免赔额
连续投保:654.38+0万元;
首次或间断投保:654.38+0.5万元。
二是赔付比例75%,连续参保人员有优惠。首保责任年度免赔额(医保范围内个人支付的医疗费用)由654.38+0.3万元降为654.38+0.0万元;首次或间断参保人年免赔额由654.38+0.8万元降为654.38+0.5万元。
在保险期间,被保险人因患病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用,经医保报销结算后属于医保范围外的自费部分(以医保对账单为准,包括所有自费和超价自费费用),本保险予以报销。
三、在医疗保险范围内,个人自付(保障责任)的医疗费用,有下列情形之一的,予以豁免:
(1)四川省同级医疗保险或成都市医疗保险管理机构规定不予支付的费用。
(2)因工伤(职业病)和生育发生的医疗费用,包括但不限于因治疗不孕不育、人工授精、妊娠、分娩(含难产)、流产、节育(含绝育)和产前产后检查发生的医疗费用。
(3)非医疗保险定点医疗机构产生的医疗保险范围内的医疗费用。
(4)应由第三方承担的医疗费用。
(五)法律法规规定不予支付的其他费用。
四、特定高额药品费用(保证责任2)责任免除有下列情形之一的:
(1)被保险人于2022年7月1日零时前首次或间断被诊断患有恶性肿瘤(包括白血病、淋巴瘤);
(2)药品处方与《汇融宝特定高价药品目录》中的补偿范围不一致。
(3)非本产品约定医院或约定药店购买的药品。
(4)药品处方每次超过一个月的,超过部分药品费用。
(5)药品处方与国家医药产品监督管理局批准的药品说明书所列适应症、用法、用量不符,或相关医学资料不能证明被保险人的疾病符合使用特定药品的适应症。
(6)被保险人的疾病状况,经检查确定为耐药的,所发生的费用(耐药:指以下两种情况之一):
①耐药根据RECIST(实体瘤疗效评价标准)定义为实体瘤病变的进展。
②非实体性肿瘤(包括白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)常无明确肿块或体积小不易发现。规范化治疗后,根据相关专业机构的指南,对患者的骨髓形态学、流式细胞术、特定基因检测结果进行综合评估,得出疾病进展的结论,定义为耐药。)
(7)被保险人符合慈善救助药品申请条件,但因被保险人未提交相关申请或申请材料不完整导致救助项目申请失败而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未能领取援助药品,视为被保险人自愿放弃产品保险合同项下适用的保险权益。
五、在医疗保险范围外,个人自费医疗费用(保障责任三)有下列情形之一的,予以免除:
(1)被保险人因个人原因发生的医疗费用(包括但不限于未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地住院、普通门(急)诊等。).
(2)被保险人属于工伤保险和生育保险支付的费用和支付后的个人费用。
(3)在境外(含港澳台)就医发生的医疗费用。
(4)应由第三方承担的医疗费用。
(5)被保险人购买保障责任二中药品的费用。
(6)手术、住院或门诊医疗保险不予报销时,如各种美容、整形、非功能性骨科、减肥、祛斑、除痣、护肤、种植牙、洁牙、配镜、义眼、助听器、戒烟、戒酒等费用。
(7)非疾病治疗项目,如各种健康检查、婚前检查、旅行检查、职业检查、出境检查等费用。
(8)不孕症(妊娠)和性功能障碍的各种诊疗项目(如男性不育症和女性不育症检查治疗费、性病鉴定检查治疗费、一切违反计划生育的医疗费用),以及各种教学、科研和临床验证诊疗项目。
(9)不予支付的中药饮片及药材清单:
主要用于滋补保健和含有国家珍贵、濒危野生动植物的药膏及以下药品、中药饮片的费用不在本产品保障范围内。具体包括阿胶、白糖人参、朝鲜红参、穿山甲(醋穿山甲、穿山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角磅片、羚羊角粉)、鹿茸。
(10)未付费咨询服务费:
医疗咨询费(包括心理咨询和健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。
(11)法律法规规定不予支付的其他费用。
法律依据
中华人民共和国社会保险法
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应由工伤保险基金支付的;
(二)应当由第三方承担的;
(三)应由公共卫生承担的;
(4)出国就医。
依法应当由第三方承担的医疗费用。第三方无力支付或者无法确定第三方的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三方追偿。
第三十一条社会保险经办机构可以根据管理服务的需要,与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第三十二条个人跨统筹地区就业的,基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计。