类风湿性关节炎的合理用药原则
类风湿性关节炎的合理用药原则
单纯止痛药不能用于RA治疗。
案例:
老林三年前患了风湿性关节炎。他听说这病治不好，就没去正规医院治疗。他刚去药店买了些止痛药和消炎痛衣服。别跟我说，这个消炎痛真的管用，而且很便宜。服用三五天，关节就不疼了。反正治不好。如果疼痛停止，停止服药。就这样，老林经常吃一些关节痛严重程度的止痛药。就在今年秋天，老林的关节疼痛加重，指关节也变形了，甚至连拿筷子都困难。他不得不去市医院的风湿病科接受治疗。
用药说明:
非甾体抗炎药仍然是治疗RA患者和缓解疼痛的一线药物，尤其是对初始或轻度病例。它们通过抑制环氧合酶和减少前列腺素的产生来发挥作用，最终达到消炎止痛的效果。这些药物是什么？老当益壮？阿司匹林每天应服用2 ~ 4克。如果疗效不理想，可适当加大剂量，有时一天4 ~ 6克有效。一般饭后服用或与制酸剂合用，也可使用肠溶片，以减少对胃的刺激；什么事？点头不老吗？吲哚美辛(消炎痛)，如果患者不能耐受阿司匹林，可以转用这种药。通常剂量为25 mg，每日2 ~ 3次，一日100 mg以上时，易产生恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、头晕、抑郁等不良反应。什么事？后起之秀？布洛芬和芬布芬，作用和阿司匹林差不多，疗效也差不多，但消化道副作用小。布洛芬每日1.2 ~ 2.4g，分3 ~ 4次服用，芬布芬一般每日0.6g，1次或两次服用，每日最大量不超过1g。近年来芬必得等缓释制剂上市，每12小时服用一次，具有良好的镇痛作用。
但必须指出的是，虽然非甾体抗炎药是治疗RA的重要药物，但早期合理、规律的使用往往可以缓解关节、肌肉疼痛等症状，使患者自我感觉良好，但这并不意味着仅用非甾体抗炎药治疗RA就足够了。因为非甾体抗炎药的作用机制只是通过控制炎症介质的产生来抑制炎症和缓解疼痛，并不能抑制疾病本身的发展。在类风湿性关节炎的发展过程中，它不能控制关节疾病的发展和许多其他关节外表现。如果没有及时的其他药物辅助，关节疾病往往可以继续发展到关节融合，甚至完全丧失功能。疾病的发展还会对身体的其他器官和系统造成不可逆转的损害。因此，对于RA患者来说，治疗的重点不应局限于控制症状，而应积极阻止病程的发展。这就需要二线药物(转病药和细胞毒药物)的配伍，才能达到标本兼治的目的。
联合用药是上策。
案例:
陈老师是一名退休教师，今年年初也被确诊为风湿性关节炎。老陈平时喜欢看医药卫生类的科普杂志，对风湿性关节炎也略知一二。他主动来到市立医院风湿科，请李主任制定治疗方案。李主任用芬必得为陈先生止痛的同时，还加了？MTX(甲氨蝶呤)+沙利度胺？。拿到药后，我看了说明书，陈先生大喊:李主任今天是不是喝多了？MTX是一种抗癌药，主要用于治疗急性白血病，尤其是急性淋巴细胞白血病、绒毛膜癌和恶性葡萄胎。对头颈肿瘤、乳腺癌、舌咽喉癌、膀胱癌、睾丸肿瘤、肺癌、盆腔肿瘤也有一定疗效。这个沙利度胺是不是在上个世纪就因为导致胎儿畸形而臭名昭著？反应停止？现在主要用于麻风病的治疗。这怎么能和我的类风湿无关呢？看来李主任很难不白费口舌的说服陈先生！
用药说明:
治疗RA的二线药物是指病情变化药物和细胞毒药物。前者包括羟氯喹(抗疟药)、金诺芬、青霉胺(一种含巯基的化合物，因能结合铜、汞、铅等金属，最初是治疗重金属中毒的药物之一)、柳氮磺吡啶(口服吸收很少，在肠内释放柳氮磺吡啶，通常用于治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病)和雷公藤，后者包括甲氨蝶呤(MTX，抗癌药)、环磷酰胺(抗癌药)、沙利度胺(沙利度胺，对虽然这些药物在治疗非类风湿性关节炎方面疗效显著，但它们在类风湿性关节炎的治疗中也发挥着重要作用。这种药从使用到临床见效需要很长时间，所以也叫？慢作用药物？。一般认为这类药物可以影响患者异常的免疫功能，从而改变RA的进展。近年来，国内外都提倡早期应用此类药物。但这些药物毒副作用大，应用时应密切观察。
在RA的联合用药中，除非有特殊的禁忌症，否则必须使用MTX作为基本药物。因为到目前为止，治疗RA的二线药物中，没有一种药物在疗效和不良反应的综合效益上能优于MTX，包括近年来上市的价格昂贵的生物制剂，也要求与MTX联合使用才能达到更好的疗效。MTX很便宜，每个月的治疗费用只有5元人民币。这类组合推荐的成对药物有MTX+羟氯喹、MTX+艾若瓦、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺吡啶、MTX+雷公藤制剂、MTX+环孢素A..
滥用荷尔蒙来买罪恶感
案例:
来自豫西偏远农村的风湿性关节炎患者向市医院风湿科的李主任抱怨。前几年老婆陪我到处看病，花了很多钱，走了很多弯路。但是乡村医院没有专门的风湿科，很多医生对这种病也没有很深的研究。大部分都只是一知半解，有的根本就是骗钱。有一次去小医院，内科主任说他是军医大学毕业的，专业是风湿性关节炎。每次去的时候，他都拿着一个很复杂的类似手枪的器械，注射在我的足三里穴上。效果可以？立竿见影？反应很快。一分钟后身体放松，走路也不疼了。但是这种放松的状态只能持续12天，13天再打针。我注射了三次，花了四五千。后来才知道，他的药水完全是激素加麻药，不但治不好病还伤了肝肾。？
用药说明:
肾上腺糖皮质激素(以下简称？荷尔蒙？)是治疗RA的三线药物。诚然，激素对控制严重RA非常有帮助。常用的有泼尼松、泼尼松龙、地塞米松。激素是目前已知最强的抗炎药物。尽管如此，它并不能阻止类风湿性关节炎的进展和关节的破坏，长期应用还会产生明显的副作用，如骨质疏松、糖尿病、高血压、细菌或病毒感染、无菌性骨坏死等。这些危害不亚于风湿性关节炎本身。因此，应严格掌握这些药物治疗RA的适应症，并仔细观察临床反应。具体适应症如下:①关节外症状，如类风湿性血管炎、心包炎、心肌炎、肾炎等。②急性类风湿性关节炎，在慢作用药物一直无效时使用，暂时控制症状；③一般治疗疗效差，需短期应用提高生活质量。前几天我倾向于用小剂量的强的松，也就是每天15 mg以内，可以根据病情短期增减。口服激素每天早上八九点吃一次，可以增强疗效，减少不良反应。另外需要注意的是，长期使用激素时，要补充钙和维生素D3，预防骨质疏松；病情严重时需要大剂量使用激素，此时不要犹豫，以免延误治疗时机；激素要根据病情逐渐减量，不要突然停药，以免病情反复。
米诺环素也能抗RA？
案例:
张女士患有风湿性关节炎，是药店的常客。农业谚语常说，一场秋雨一场寒？两天的秋雨，裹着寒冷的北风，一扫夏日的炎热，骤然进入中秋时节。张女士的症状又加重了。她要求黄多给她开些药以提高疗效。黄想到了这件事。在张女士原有用药的基础上，他建议服用米诺环素。张女士不解:？米诺环素是一种四环素类抗生素。从来没听说过这种抗生素可以治疗风湿性关节炎！？黄对说？这种药对治疗类风湿性关节炎有效。这种药是处方，需要医生先开。去医院开处方不妨咨询一下风湿科医生。？张女士这样认为。市立医院风湿科李主任明确告诉她:米诺环素治疗类风湿性关节炎有效吗？。
用药说明:
1968年，国外首次报道四环素治疗14 RA患者有效，但尚未推广。后来，强力霉素、米诺环素等新型四环素类抗生素相继问世，其抗风湿新用途受到关注。1989年，美国组织6个临床中心对219例RA患者进行临床试验，给他们服用盐酸米诺环素100 mg，每天2次，共48周。结果显示，经过24周的治疗，米诺环素组患者的临床症状，包括关节肿胀、关节压痛的改善，血沉下降，类风湿因子转阴率均较安慰剂组明显，具有统计学意义。国内有人在常规抗风湿治疗的基础上，加用米诺环素100 mg，每日2次，持续3 ~ 6个月，被认为可显著减少疾病的复发。
米诺环素是四环素类抗生素中抗菌作用强、不良反应少的一种。米诺环素也是一种高脂溶性药物，容易进入人体组织、滑液等体液。同时，RA的治疗并没有导致菌群失调和增加感染的机会。因此，米诺环素有望成为改善病情的抗RA药物。
RA禁用驱风散寒中成药。
案例:
姜女士去年被诊断出患有风湿性关节炎。她用了一段时间西药。由于副作用明显，她的身体无法承受，她停止使用西药。姜女士心想，风湿性关节炎？应该是跟？湿？是有关联的。我年轻的时候真的经常感冒。因为腿脚不方便，去医院很麻烦，所以开始找中成药散风寒。谁知吃了一段时间后，病情越来越严重。
用药说明:
其实类风湿性关节炎是免疫功能失调引起的。中医药具有整体性、动态性、平衡性的特点，在治疗免疫性疾病方面有很大优势。但在治疗过程中需要根据患者的具体情况正确用药，否则只会加重病情。而且在疾病的不同阶段，使用的药物也不一样。类风湿性关节炎临床上分为活动期和缓解期。活动期主要表现为关节红肿热痛，不能屈伸，触之痛，发热，口渴，多汗，乏力，咽痛，小便黄赤，大便秘结。这个时候要清热利湿解毒。常用的中成药有四妙消痹颗粒、四妙丸、二妙丸、湿热痹阻颗粒。此时一定不能服用具有祛风散寒作用的中成药，如追风透骨丸、疏风定痛丸、风湿骨痛胶囊、小活络丸、风湿石痹颗粒、石丰液等。，否则只会加重病情。缓解期以肝肾亏虚、气血不足为主要症状，如关节肿胀变形、运动时疼痛、疼痛固定、肌肉松弛甚至萎缩、皮肤失去弹性、皮肤发紫、皮下结节、腰膝酸软等。此时适宜使用温补肝肾、补益气血的药物，如独活寄生合剂、健步壮骨丸、益肾蠲痹丸等。需要注意的是，一些治疗类风湿病的中药有明显的毒副作用，如马钱子、雷公藤、雷公藤等。，必须在正规中医医院在中医指导下使用，使用过程中要定期复查血象和肝肾功能。