如何护理植物人和饮食
昏迷和植物营养支持
根据不同的营养筛查和评估方法，脑卒中营养不良的发生率为8-62%；提示脑卒中吞咽困难患者早期7天进食可降低死亡率。
长期(4周)后，患者在维持生命的条件下接受经皮内镜胃造口术(PEG)。植物状态下不良饮食对肠吸收昏迷及并发症的影响
一.摄入不足的并发症
胃肠功能重吸收水和电解质；
贫血、低蛋白血症；
鼻饲饮食，无咀嚼意识，暴饮暴食，对胃内残留食物了解准确性差；
正常肠道菌群失调；
二。能耗增加:
肌张力增加，很多患者出现无法控制的不自主运动，气管切开；
持续低流量吸氧，水分蒸发严重；正常人肠道的主要功能:重吸收水分和电解质；膳食纤维发酵产生短链脂肪酸的主要场所；正常肠道菌群的主要聚集场所；代谢废物的临时储存和最终排泄；
我们的研究发现，肠内营养好的患者，无论是管饲还是造口，都可以延长患者的生存时间；
与无管喂养的患者相比，管喂养一年后死亡风险降低30%以上。
对于运动神经元病伴有吞咽困难和营养不良的呼吸性窒息昏迷患者，肠内营养可使患者生存时间增加12个月以上，生存时间可增加55%。
短期昏迷和长期昏迷患者的营养支持原则是:
短期(7天)推荐鼻饲；
长期(1个月)推荐经皮胃造瘘喂养；
中国支持鼻饲，最长时间10年。急性重度昏迷的脑损伤患者能量和基础底物的供应，在严重应激代谢改变期间，每日能量消耗增加，糖原分解增加，利用减少，蛋白质分解增加，合成减少(急性反应期)。
此时供能与基础底物比例不当，可能加重机体代谢紊乱和器官功能障碍，导致不良结果。
能量和基础底物供给原理1。主要方法:间接量热法测量能源需求(国内无法测量，只有奥地利能通过测量)；
2.营养支持:个体化补充；
应激期重症患者，减少能量供应，20-25千卡/千克/天，
降低代谢与降低热氮比(100: 1)是一致的
添加蛋白质；降低糖和脂肪的比例(5: 5)
降低呼吸商，减轻肺通气负担；
肠内营养的优势:
1.刺激肠道蠕动；
2.刺激胃肠激素的分泌；
3.改善肠道血液灌注；
4.保护胃肠粘膜屏障；
5.减少病原体定值和细菌易位；
6.减少低蛋白血症和贫血的并发症；
营养途径的选择:
鼻饲饮食；
经皮胃造口术；
直接喂流质饮食；
排水泵滴水均匀；
静脉营养:血液、血浆、卡尔文、蛋白质；
肌肉注射:维生素、胎盘、γ-球；
肠内营养开始时间:所有吞咽困难的昏迷患者都吃得少或吃不下，容易造成营养不良。在ICU早期鼻饲72小时能很好地维持患者的营养状态；
昏迷呕吐患者，应在3-7天内开始鼻饲，以降低死亡率或不良结局；
1个月以后的长期昏迷和植物人推荐PEG喂养，对患者更有利。
肠内营养配方:两部分:昏迷病人的营养，一定要懂配方；2002年国家基本药物目录。按氮源可分为完整蛋白、氨基酸和短肽。
全蛋白配方(全能量)氮源是蛋白质的天然形式
从天然食物中提取的蛋白质分离物；
蛋白质分子量大；
对配方的渗透压影响很小；
需要正常消化酶消化；
短肽和氨基酸制剂(百普利)
氮源由不同比例的短肽组成。
和氨基酸；
配方渗透压高；
几乎不需要消化酶就能被小肠完全吸收；
2.根据个人配方
标准公式(标准)
是正常人需要的肠内营养配方；
适应疾病的(特定疾病)
适合特殊疾病的营养配方，主要是不同的肠内营养配方可以满足不同患者的营养需求；
膳食纤维的目的是有益的。
维持肠道功能。
可溶性膳食纤维:增加短链脂肪酸的生成，刺激益生菌，有助于维持结肠黏膜结构和功能的完整性，减少腹泻；
不溶性膳食纤维:增加粪便体积和水分，促进肠道运动。
大多数急性昏迷患者合并应激性高血糖和糖尿病。
需要考虑是:营养配方的选择；
营养制剂的输注速度；
血糖监测；
关注糖尿病适应性肠内营养配方:
低糖比；
脂肪比例高；
单不饱和脂肪酸含量高；
果糖含量高；
添加膳食纤维；
以上目的是帮助提高饭后血糖。低蛋白昏迷和植物状态的重症患者
约10.7-19%；
积极治疗原发病；在去皮质状态下，肌张力增加，吸氧减少；
控制感染；特别是肺部感染，尽快封闭气管插管；
合理的营养支持；
最近RCT的一个小样本发现，高蛋白肠内营养可以改善危重病人的氮平衡，但我们的唤醒中心认为，对于植物人和有很多并发症的病人，不能改善氮平衡；昏迷、植物人营养配方推荐(1)消化功能障碍:短肽、氨基酸配方(能量满)；便秘患者:含不溶性膳食纤维的配方；心脏病昏迷:限制液体量，选择高能配方；腹泻(消化不良性腹泻):含游离脂肪酸的配方，姜水+醋，空腹，补液；泌乳症；呃逆配方:膳食纤维和中药配方:陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，柿子梯7个；口服巴氯芬半片，吗丁啉1片；双侧足三里注射或针刺；
昏迷和植物人营养配方推荐(1)
糖尿病或高血糖症:
有条件的选择适合糖尿病的配方，搭配合适的药物；
高脂血症或高脂血症:
优化脂肪配方；
降脂药物；
低蛋白血症患者:
高蛋白配方:全1.5卡路里，百普利配方；
静脉注射蛋白质或免疫球蛋白；
抗肌肉紧张疗法；巴氯芬、盐酸乙哌立松片、阿尔玛、奥沙西泮、安坦等。
肠内营养输液管道的选择
急性昏迷(
对鼻饲管不耐受者或反流误吸风险高者选择鼻肠管；
长期(> 4周)患者在此条件下进行胃造口术(PEG)；
肠内营养输注方法的选择
2006年，Metheng等人对360名接受管饲的危重患者进行了前瞻性研究，发现:
体位与误吸和吸入性肺炎有关。
床头抬高> 30度的误吸率为24.3%
床头抬高至30度以下时，误吸率为34.7%。
总结一下昏迷病人肠内营养的床边是45度。
肠内营养输注方法的选择:尚等对100例长期卧床患者的前瞻性横断面研究；
提高了营养输入泵组的安全性，降低了腹泻、呕吐、反流和吸入性肺炎的发生率。
鼻饲前后冲洗管道可明显减少管道堵塞的发生；
有人每4小时用20-30水冲洗管道；
肠内营养支持的检测；
每月体重测试；体重/身高2；
血糖监测；糖尿病的常规检测；危重和植物人的血糖应该是8.3-10mmol/L，不是按正常血糖标准；
血脂:每周一次-1月；
血清蛋白:一周一次，植物人一个月一次；
液体输入:每天记录；
肠内营养支持的检测；
血清电解质和肾功能:
正常一周一次-1月，异常一天一次；
胃肠道疾病:恶心、呕吐、腹胀和腹泻持续4小时。
呕血、便血等体征；
饲管深度:每四小时检查一次鼻管深度，直至鼻尖达到。
耳垂到剑突的距离为45-55cm。
胃残液:每4小时吸出一次，总量不要超过。
50ml，>〉150ml，表示胃中积食，颜色和性别。
形式，怀疑消化道出血立即送检；
肠内营养的调整:
呕吐和腹胀:
减慢注射速度，减慢注射总量；
查找原因，对症处理；
不缓解者改为肠外营养；
腹泻(稀便)> 3次/天或200毫升/天:
改为等渗营养配方；严格无菌操作；
空腹，胃内食物堆积少；
按抗菌药物常规给药；
便秘(每3天0次):
加强水分补充，
选择不溶性膳食纤维配方；番茄
柿子、苹果、香蕉、芹菜；
最好用结肠泻药，开塞露；
低压灌肠；
中药泻药和姑息性泻药:芪蓉口服。
液、马人润肠丸、牛黄清心丸；
机械灌肠:导泻器；
上消化道出血(经潜血试验证实)血性胃内容物
全剂量、全速或全减速(20-50毫升/小时)给药；
胃潜血试验每天测一次，直至正常两次；
血性胃内容物>剂量为100ml时，暂停喂养；
必要时胃肠外喂养；
给予胶体保护胃粘膜或空腹局部用药；
胃肠动力不足:
胃残液>:100ml时，加胃复安和红霉素。
胃动素、乳糖酶等胃动力药；
胃肠减压装置减压有利于胃蠕动的恢复；
暂停喂食；
注意查血钾，补钾；
如果超过24小时仍不能改善，则改用胃肠管或
胃肠外营养；六种膳食纤维的组合可以增加肠道吸收功能。
全面解决肠道六大问题，促进胃肠蠕动，维持肠道结构和屏障功能，增加肠道正常菌群，减少腹泻，延缓血糖波动，减少便秘。
可溶性和不溶性膳食纤维比例完美，充分发挥生理功能。
所有的糖酵解都发生在结肠。
短链脂肪酸；促进结肠黏膜结构的完整性，维持肠道屏障功能，刺激肠道正常菌群的生长，延缓小肠对葡萄糖的吸收，提高糖耐量。
可溶性和不溶性膳食纤维比例完美，充分发挥生理功能。
增加粪便体积，减少肠道通过时间，防止细菌移位
和胃肠动力
有效促进胃肠动力和改善糖代谢的机制
增加小肠内容物的粘度并阻碍葡萄糖的扩散。
逆向吸附葡萄糖，降低肠液中葡萄糖的有效浓度。
直接抑制或包被α-淀粉酶，延长酶作用于淀粉的时间，降低碳水化合物的水解率。
结肠发酵产生的短链脂肪酸被吸收到门静脉中，刺激肝脏水平的糖酵解，抑制糖异生，通过改善葡萄糖代谢增加胰岛素敏感性。
可溶性膳食纤维可增加骨骼肌质膜葡萄糖转运蛋白-4的量，增加胰岛素敏感性，减少外源性胰岛素的用量。
能充分配合便秘
能够充分全面的均衡营养。
蛋白质
脂肪
碳水化合物
矿物
微量元素
维生素
+
膳食纤维肠内营养剂的主要剂量
2000kcal/天，或由医生根据病情决定。
100-125ml/小时(初始滴速要慢，从50ml/小时开始)。
初始剂量为500-1000千卡/天，2-3天内增加到所需量1。患者应多与外界环境接触。
a)保持室内空气清新，患者要经常晒太阳。
b)始终将病人推到外面，向外看。外界的刺激对于患者的苏醒是非常必要的。
c)不能出门的患者要经常坐起，最好双脚着地。经常锻炼背部，保持躯干关节的功能位，不要总让病人躺在床上。
2.脑室分流病人的观察与护理。
a)注意引流管是否通畅。这就需要每天按压引流管的阀门。按压的时间和次数以出院时的医嘱为准。如果按压引流管后压平的部分长时间不能隆起，或不能按压，则局部张力高，患者意识淡漠，嗜睡，体温升高。请专家立即检查管道是否堵塞。
b)另一种情况，压力管阀门开着，但患者精神意识明显差，孩子在哭。也有可能问题出在分流器上。分流管分为低压管、中压管和高压管。如果选择的压力管不合适，仍然会出现脑积水分流不良，继续扩大脑室。及时看专科医生明确诊断很有必要。
3.如何与素食者沟通？
a)对患者的感觉刺激:植物人状态的心理学家认为，部分患者的大脑中存在信息处理机制，因此有必要实施感觉刺激或感觉治疗，可以使外界的感觉刺激从从未被识别到感知模糊变得有效。感觉刺激的过程也是刺激患者信息处理机制不断运转的过程，对患者起到了积极的唤醒作用。
b)注意语速:与植物人交流时，语速要慢，语气要温和，同样的话多重复。
c)唱歌给病人听:可以经常给病人唱一些歌，特别是病人平时喜欢的歌。唱歌的时候要情绪饱满，注意观察病人的神态，是否在注意听。这种方式远比耳机听好。
4.如何预防咳嗽？
a)治疗呛咳最好、最有效的方法是针灸。患者大脑皮层和脑干损伤会引起呛咳，影响患者进食和饮水。因此，有必要及时用针刺治疗吞咽困难，可减少误吸，防止肺部感染。
b)进食和饮水时，尽量让患者保持坐姿。待病人完全吞咽后，再喂第二口。总之，在喂水和进食时，注意患者的感受和表情，调整进食的速度，可以有效减少呛水，防止水误吸到肺部。
5.如何预防褥疮？
a)床垫应保持干燥和清洁。
b)如果皮肤轻微受损，可以在患处涂碘酒，每天两次。有条件的话，用氧气吹受损部位，每天两次，每次10分钟，受损部位立即干燥，局部很快治愈。
c)如果褥疮已经形成，不方便去医院，家人也可以治疗。
用盐水局部清洗后，涂抹红霉素眼膏。如果发生臀部褥疮，最好在局部涂抹氯霉素滴眼液或庆大霉素。因为这两种药物对大肠杆菌感染的褥疮效果更好。如果褥疮较重，可用双氧水1-2 ml局部冲洗。出现泡沫后，可以立即用盐水再次冲洗，然后局部使用一些抗生素，敷纱布条。分泌物过多的患者每天换药一次，伤口干燥后每两天换药一次。局部清洗后也可以用一些促进肉芽生长的中药。
d)身体不好的患者应多吃高蛋白食物，如豆腐、肉、蛋或脂肪乳等输液，可促进脂肪的生长和褥疮的愈合。
(2)在家如何唤醒？
1，患者尚未苏醒，或仍有意识障碍。他回到家，家人感到无助怎么办？
目前对脑损伤的评估是基于格拉斯哥的标准评分。我们不妨用它从三个方面来训练和观察病人。
第一，从“眼睛”方面，对于只睡觉不睁眼或者睡多醒少的患者，要多打电话。让它在该醒来的时候活跃起来。恢复顺序是1)不睁眼2)刺痛睁眼3)呼唤睁眼4)自动睁眼。
二、从语言方面:1)病人发不出声音；2)患者能发出声音(如哼唱或喃喃自语)；3)他会说话；4)他会说话，可能不正确；5)他能正确回答。
三、从运动方面:1)患者四肢不会动；2)针刺等疼痛刺激可收缩；3)患者可弯曲四肢；4)他漫无目的地移动；5)他可以定位，即患者在疼的时候可以找到受刺激的部位；6)他能听指令(此时病人是清醒的)。
2.患者主要是长时间卧床。他们能不活动就醒来吗？
我们都知道，劳动创造世界，劳动创造语言，劳动创造人类。想象一下，一个活泼健康的年轻人，在床上躺三个月，半年，四肢会僵硬，肌肉会萎缩。当你起床时，你的血压会下降，你会感到头晕。如果再躺下，会变成废人吗？唤醒植物人不是我们的最终目的。目的是提高患者的生活质量。第一，要回归家庭，也就是能走路，能在饭桌上吃饭，能上厕所，如果恢复得好一点，或许还能参加社会工作。对于一些得到及时或轻微治疗的患者，我们的治疗实践已经证明了这一点。我们治疗的一些病人可以下棋，爬山，蹬三轮车，逛街，在家帮忙送货。有些病人可以在没有外人帮助的情况下行走。还有很多患者可以有进一步的进展，但是没有进一步的康复治疗，我们感到非常遗憾。有的家属安排太多，或者让保姆全部代替，认为病人自己吃饭穿衣太麻烦，不如我们帮忙节省时间。这种安排的结果是，病人失去了变被动为主动的活动能力和独立自主的能力。所以医生和家属首先要解放思想，更新观念，真正让患者“动起来”。