？“2012中国内科住院病历首页”不足之我见

病案首页是患者出院后的诊疗总结，浓缩了整个病案的重要内容，也是疾病分类和医疗统计的原始资料。病案首页的设计应着眼于病人身份识别、病案数据检索、医院管理、医疗质量评价和统计的需要。首页的作用是对整个患者病历的内容进行汇总，要求包含关键信息，不能复杂冗长，否则既费时又增加医生的书写工作量。国家中医药管理局修订了2001中医住院病历首页，并于2012开始使用。经过几个月的实际应用，作者发现它有许多缺点和改进，列举如下:

1，新病历首页整体布局不合理，原版面较小，有的留白过多，如出院中医、西医诊断部分的主要疾病和主要证明；主诊断，其他诊断。建议首页反映2 ~ 3个主要诊断和其他诊断。

2.“病房”比“病床”更准确；辨证施护是中医护理的必然，无需区分是与非；“实际住院天数”可以记录为住院天数。

3.表中录取条件为(1。有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无)，模糊难懂，可改为录取或录取条件评估。

4、实施临床路径(1。中医；2.西医；3.否)，与治疗类别重复，建议删除。

5.新首页是否取消出院状态(治愈、好转、未愈、死亡)和医院名称？首页无法反映治疗结果。

6.出院的方式很复杂。出院的方式就是出院的方式，所以设置不好填。遵医嘱出院是常规，转院就是转院。在病历中，“未遵医嘱出院”可以放在首页“出院时间”之后。

7.把“急诊诊断”改成“入院诊断”很直接，因为前面有入院路线，改成“入院诊断”和后面的“出院诊断”相呼应。

8.“出院后31天内是否有再次住院计划:1。无；2.可以，目的:_ _ _”，应该在病历内容中有所体现，不一定要放在首页，也不可能让患者准确规划住院时间。建议删除此项。

9.建议颅脑损伤昏迷时间改为昏迷(有或无昏迷)。昏迷时间不必分为入院前昏迷时间和入院后昏迷时间，在病历中均可体现。

10.虽然与新会计制度相对应的住院费用项目进行了调整和归集，但内容既不完整也不简明。建议将首页背面所有项目整理为住院费用，方便打印。

11.“修改说明”上说新增了入学路线、电话、邮编，其实在旧主页上就有。

总之，作者认为修改后的新首页不够严谨、繁琐冗长，建议广泛征求临床医务人员的意见，使之更加简洁实用。