桂枝加附子汤方证经验
《伤寒论》第20条:“太阳病，多汗，久泄，风恶，小便不利，四肢略急，屈伸不利者，以桂枝加附子汤为主治。”本文医家一直认为多汗是太阳病误用桂枝汤证，导致多汗、阳虚、失津所致。如柯钦说:“汗多则阳亡...这种出汗是由于阳气中的阳气不足，所以不可能吸汗……”北村智宽说:“这是一种津液阳虚的证候……”胡喜树说，“排尿困难是因为出汗过多，津液不足。
多年前，我治疗过一个病人，发烧，恶寒，出汗，落枕，四肢酸痛。我认为桂枝加葛根汤是安全有效的。没想到患者急于求成，服下汤剂不到十分钟就自己吃了海葵片，导致大汗淋漓，四肢紧张，小便少。这些症状完全符合伟大理论的第20条。我立即服用了桂枝加附子汤，这种汤。压痛类似真武汤综合征，但不可能在半夜治病。患者在区医院接受了一夜的紧急治疗，住院两天后出院。
这个案子让我一直在思考自己的错误。为什么患者有桂枝加附子汤综合征，服用相对方后病情会加重？不仅没有救阳，反而出现了阳虚水逆之证？
反复看了20条，对这个方子提出了以下几个问题:出汗是大汗还是小汗？还出汗？出汗的机制？如果是出汗后出汗，应该用在哪里？桂枝汤是主方吗？排尿困难、尿少还是尿差？出汗后是津液受伤还是津液无法正常循环？四肢略急是因为津液不足不能滋润关节还是水湿停滞阻碍了伸缩？附子的作用是回阳固表还是温排水？附子在所有配桂枝的方中(或在太阳病中)起什么作用？
通过研究历代医家使用此方治疗疾病的医案，结合自己的临床得失，逐渐有了一些认识，现概述如下:
第一，出汗。对“渗漏”一词的主要解释是物体从毛孔中渗出或滴下。从词义上来说，泄露的对象应该不是急大的，和“流水”有很大区别。所以“漏汗”不太可能像某些伤寒笔记作者说的那样，应该是毛孔里的汗慢慢渗出来，出汗了。那么它是如何形成的呢？我认为出汗伤阳，导致水湿停滞于体表，进而因关节松动而出汗。因为杨琪无法恢复，水湿越停越多，所以出汗也停不下来。从临床治疗汗证的实际情况来看，此方治疗阳虚汗证似乎无效。见阳虚汗出者，多以四逆汤、参附龙牧汤、真武汤挽救不良反应，桂枝汤为主方治疗营卫不和汗出，但似与临床不符。
第二，排尿困难。因为大部分注释者认为本方的病机是阳气失和津液，所以很自然地推断出“小便不利”是津液大量流失所致。津液不足小便困难是真的，但《伤寒论》也有很多点，比如195项，是中焦不足，水寒所致；第231条少阳枢机不利，水热互结所致。那么，这个方子里，汗伤津液，是枢机不利还是阳虚不举呢？我认为是出汗后表阳虚弱，失气所致。结合附子的药物症状，《神农本草经》中记载附子:“味辛温，能散寒，抗邪止咳。若中温热，金疮积血，寒湿缠绵，足痛不能行。”吉易东东《药征》:“主水也驱；所以可以治疗恶寒，身体四肢关节疼痛，或重，或无情，或冷，同时治疗腹痛，失精，兴趣降低。”可见，附子是一味“温体利水”的重要药物。在临床上，如果出汗后确实排尿困难，是非常不合适的。所以我认为这篇文章的“小便不利”是因为人体出汗后由于阳虚、表寒，不能建立有效的津液循环链(即气化作用的丧失)，所以小便不利，而附子有温经通水的作用。陈修园认为是因为胃中阳虚，水不能流，所以必须加附子以恢复肾阳，阳回则尿自利。笔者认为温阳是，但还是缺水。
三、四肢略急，屈伸困难。这也有很多原因。我们不能简单地把这个证看成津液不能濡关节，只能庸俗化辨证。气血凝滞，阳气不能温煦，水湿停滞，邪风再入，都可以导致这种情况。例如，陈修园认为“四肢是所有阳的基础，杨灿不能用来滋养他们，所以它略急”。我认为这种疾病是由于杨琪的失败和水湿的停滞。历代医家广泛使用此方治疗痹证，如《》、《季芳》、《鲁建书》、《徐》等，其中包含大量治疗营卫失调、水湿壅滞所致痹证的方药或茯苓、白术。如果属于津液明显流失，即使有杨琪不足，也不能用这个方子治疗，更不用说了。
第四，我们有时理解圣经必须通过医学迹象反复推断。除了上面提到的经典和药征，张仲景《五十药征》中的附子主要用于治疗脉细数和疼痛。乌头脉相关症状:1。无精打采，极度疲劳，声音低沉；2.怕冷，四肢冰凉；3.大便稀或腹泻；4.水肿。从黄先生总结的这些特点可以看出，附子的症状，无论是痹症、水肿、泄泻，都有一个共同点:阳虚水郁，那么我们就可以盲目地明确附子是“温排水”的主药，那么我推断第二十条就是阳虚水郁的病机。
有的同志会说，单味药说明不了什么，因为中药方剂看的是它的整体功能，那么我们来看看附子在整个桂枝系统中的作用。根据张仲景老师《五十种药证》中桂枝、甘草、附子的配伍，比如第二十二条桂枝去芍药附子汤可治阳虚脉，促进胸满，第18。其中，小便不利证不仅是水湿停滞的结果，也是内饮外湿的原因。第174条桂枝附子汤用于治疗风湿病，使身体疼痛烦躁，不能侧卧旋转。从上面可以看出，附子和桂枝的配伍主要用于风寒湿邪侵犯体表的患者，附子的功能主要是温阳利水治疗痹症。
结论:我认为本方以桂枝汤为基础，其特点为表寒阳虚，津液凝滞不可行。出汗后仍用桂枝汤、魏莹祛风解表。因表里功能下降(坠入表阴)，服用附子一片，温阳兴奋功能，疏泄津液，使循环恢复正常。翻看古代的医案，桂枝加附子汤及类似方剂多用于治疗寒湿痹证，很少用于治疗阳虚、津液不足甚至多汗，尤其是胡锡树先生的那句“桂枝加附子汤是少阴病的止汗药”，很启发我。我觉得这个方子既是少阴的止汗剂，也是少阴的防水剂。