膝关节半月板损伤的治疗进展
关键词:膝关节；半月板损伤；非手术疗法；手术治疗
半月板的生理结构:半月板是位于股骨髁和胫骨髁之间的“C”形纤维软骨“楔子”，实际上是胫骨的延伸，用于加深胫骨平台的关节面，以便更好地适应股骨髁。外侧半月板接近环形，而内侧半月板是半环形。从纵轴上看，半月板周边在关节囊附着处最厚，逐渐变薄，在关节自由端最薄。半月板的主要功能包括传递载荷、减震、增加关节稳定性和协调性、关节本体感觉等。
半月板的血供很大程度上决定了半月板的治疗。在1982中，Amoczky等人发现成人半月板的血管面积约为内侧半月板10% ~ 25%，外侧半月板10% ~ 30%。它将半月板组织分为三个区域:红区、白区和红白区。半月板滑膜连接处3mm以内有绝对血管的区域称为红色区域；距离大于5mm的绝对无血管区称为白色区；相隔3 ~ 5 mm是相对的血管区称为红白区。
李健对半月板血供的研究指出，半月板体内的血管是分层的，血管分为上、中、下三层。层间吻合少，半月板角有丰富的血管丛营养供应。血管分布在整个角区，甚至在半月板角的游离边上也发现了终末毛细血管。半月板体的外表面除了自身的血供外，还有一层具有血管内皮细胞性质的滑膜层，参与半月板滑液的营养。
半月板损伤多由外伤、关节退变、炎症和慢性劳损引起，如半月撕裂、半月板脱层破裂、半月板嵌顿等。国外文献报道半月板损伤多为内侧，国内文献报道半月板损伤多为外侧。半月板损伤后，可出现边缘周围肌肉组织不同程度的变性、增生、肥大和水肿，膝关节失去稳定性和正常活动功能，从而产生一系列临床症状和体征。过去常采用半月板部分或全部切除，短期效果满意。但近年来，随着对半月板结构、功能和损伤机制研究的深入，大多数学者主张损伤的半月板应尽可能保留或手术修复。
1非手术疗法
1.1固定疗法[1]
有些人主张膝关节应在外部以直的姿势固定数周，直到它自行愈合。经过观察发现，这种疗法的疗效与半月板缝合修复相同，甚至优于缝合修复。但长期固定会导致膝关节强直，肌肉萎缩，影响功能恢复。固定方式也不同。有人主张膝关节以直位固定，有人主张急性损伤时膝关节以160 ~ 170夹板或石膏支撑固定，休息3 ~ 4周。也有人认为轻微屈膝20°的外固定可以消除关节肿胀、滑膜炎和肌肉痉挛，促进损伤半月板的修复。
1.1.2药物疗法
早期应内服消炎止痛药物，外用消炎止痛药膏。后期要内服温经通络的药物，可以熏洗中药。
1.1.3关节穿刺、冲洗和关节内注射疗法
(1)关节穿刺和关节腔灌洗:关节积液和张力过高时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全引流后进行关节腔灌洗。
(2)关节腔内注射药物:关节穿刺后常向关节腔内注射软骨保护剂和补充关节腔内粘性的药物。前者能刺激胶原蛋白和蛋白聚糖的合成，抑制或延缓软骨退变；后者可以增加关节液的粘性和弹性，起到润滑和减震的作用，从而保护病变的半月板。有学者推荐关节腔内注射透明质酸钠注射液，可有效缓解关节疼痛和肿胀，改善关节功能，是治疗膝关节滑膜炎安全有效的方法[1]。还可以向关节腔内注射血小板生长因子(PDGF)、肝细胞生长因子(HGF)、骨形态发生蛋白(BMP 22)、胰岛素样生长因子(IGI 21)等生长因子，促进损伤半月板的愈合。
1.4操纵
1.4.1外侧半月板损伤
(1)外旋屈膝:适用于外侧半月板急性嵌顿。患者取仰卧位，操作者站在患侧，一手托住患肢膝关节，另一手托住踝关节，以小腿被动外旋姿势过度拉伸膝关节，过度屈曲膝关节(此时有明显的半月板弹响或复位感)，然后缓慢伸直膝关节。
(2)旋转伸膝按压法:适用于外侧半月板轻度撕裂伤。患者取仰卧位，操作者站在患侧，一手托住患肢脚踝，另一拇指按压外侧半月板痛点，其余四指托住膝内侧。双手共同动作，屈膝90度，小腿内收外旋，快速外展伸直膝关节。此时按压外侧半月板痛点，拇指趁机向内按压半月板前角，沿关节间隙按压半月板边缘，偶尔可听到半月板破裂的闭合声。
1.4.2内侧半月板损伤
(1)内旋屈膝:适用于急性内侧半月板嵌顿。操作方法类似于“外旋过伸屈膝法”，但应该是小腿被动内旋姿势的过伸过伸屈膝关节。
(2)旋转伸膝按压法:适用于内侧半月板轻度撕裂。类似于外侧半月裂伤的手法，但在膝关节屈曲姿势下，腿部应外展、内旋、内收，同时膝关节伸直，另一只手(拇指抵住内侧半月板前角，其余四指握在膝关节外侧)复位方法相同。
1.1.5理疗
理疗可以扩张血管，促进血液循环，减轻组织水肿。刘进财等[2]报道微电流刺激可诱导和加速软骨细胞分化和增殖，加速胶原和基质合成，促进损伤愈合。损伤的半月板也用5~20uA直流电刺激，患处提前6周愈合。黄飞龙等[3]采用半导体激光照射痛点或压痛点，并与超短波进行比较。半导体激光组患者经过5次治疗后，有效率为76.9%。超短波组患者有效率为50。0%.也可采用TDP、红外线、微波、短波、干扰电等物理疗法。
1.1.6中医疗法
(1)中药内服:中药可作用于半月板软骨和半月板表面的软骨膜细胞，通过内部生长促进损伤半月板的愈合。黄晓涵用筋骨痛消丸(药物组成:丹参、附子、桂枝、白芍、川芎等。)合三七接骨散(药物组成:三七、乳香、没药、当归、芍药、茯苓、自然铜等。)来治疗这种疾病。郑怀贤的中医治疗也取得了一定的效果。
(2)中药外敷或熏蒸:1号外敷方:白芨50克、白芍50克、瓜子50克、合欢皮50克、续断50克、千年健50克、土鳖虫65，438±06克、远志65，438±06克、萆薢80克、白芷10克、95具有散寒、化瘀、消肿、止痛、强筋的功效。
1.1.7针灸
无论是对于急性损伤还是术后康复，针灸都具有止痛、消肿、改善代谢、促进血液循环的作用。主要穴位:内膝眼、小腿鼻、阳陵泉、曲泉。配穴:悬钟、夏溪、阴陵泉、雪海、梁丘、足三里等。一次选择4个主穴，2~4个配穴，以膝内眼、小腿鼻为一组，阳陵泉、曲泉为一组，用电针刺激仪连接，急性期疏波，慢性期疏波，30min，配穴不接电刺激仪。
2外科治疗
半月板损伤是膝关节的常见病。自从Brodhurst首次报道联合切开半月板切除术以来，它作为半月板损伤的一种常用治疗方法已有100多年的历史。但通过研究发现，半月板的摘除会导致膝关节负荷传导的紊乱，从而加速关节软骨的退行性改变。一些作者认为半月板切除后可以再生，但它没有正常的半月板形状。
症状体征明显，应尽早手术切除损伤的半月板，或切除撕裂部分或修复缝合半月板，防止创伤性关节炎。如果患者年轻，损伤位于血供区，韧带完整，撕裂的半月板应尽可能缝合；如果患者年龄较大，且损伤位于无血供区域，应切除部分半月板撕裂。有学者对半月板切除术患者进行了平均4 ~ 18年的随访。结果表明，半月板切除术后疗效满意率最高为86%，最低为42%。5%.术后第二天股四头肌开始做静态收缩运动，2 ~ 3天后开始做直腿抬高运动，防止股四头肌肌肉萎缩。两周后开始下地行走，一般在术后2 ~ 3个月恢复正常功能。
2.1关节镜手术
Keelchi1979在日本东京首次进行关节镜半月板修复手术。Henning等人于1980年在美国率先进行关节镜半月板修复手术。关节镜下治疗半月板损伤包括关节镜下半月板部分切除术、半月板成形术和半月板缝合术。关节镜下半月板缝合是最常用的方法，关节镜下半月板缝合有三种基本方法:由内向外缝合、由外向内缝合、全内缝合。Hotibe等人[4]报道完全治愈率为73。部分治愈率为65438±09.0%。M ariani等[5]报道由外向内缝合的优良率为77.3%；Scott等[6]采用膝关节后切口在关节镜下修复半月板，并随访260例患者。半月板临床表现92%稳定，665438±0。8%治愈，16。9%部分愈合和21。2%不愈合。半月板边缘撕裂可以通过缝合修复，通常是通过部分半月板切除术，留下未受损的部分。对于早期怀疑半月板损伤者，急诊关节镜检查是可行的，半月板损伤可早期治疗，可缩短疗程，提高治疗效果，减少创伤性关节炎的发生。关节镜手术治疗半月板问题具有创伤小、恢复快、成功率高等优点。此外，随着关节镜技术的成熟，激光及其粘合剂也被应用于关节镜手术，进行半月板缝合和“焊接”。
近年来，关节镜治疗半月板损伤取得了以下进展:
(1)为了避免和减少半月板全切除术后的不良后果，将关节镜下半月板全切除术改为半月板部分切除术。
(2)多数学者通过关节镜下半月板部分切除术的临床和研究得出结论，半月板切除不应超过损伤或不稳定部分；同时，尽量在半月板周围，尤其是外侧半月板的腘孔附近，保持一个凹陷光滑的半月板边缘和纤维环。半月板部分切除术优于半月板全切除术，建议在不影响正常关节生物力学的前提下，保留退变半月板不破裂甚至破裂的半月板。
(3)半月板部分切除术后，虽然能保留部分半月板功能，但肯定不如完全半月板。即使切除一小部分半月板，也会造成压力异常，导致半月板软骨早期退变。半月板应该保存的越多越好。最好的方法是缝合破裂处使其愈合。所以尽可能修复受损的半月板。
2.2同种异体半月板移植
近二十年来，同种异体半月板移植重建半月板越来越受到重视。szomor等在羊身上进行的半月板移植实验证明，与半月板全切除术相比，自体半月板移植和异体半月板移植可以减少关节软骨损伤。自体半月板和异体半月板移植的关节软骨损伤评分无明显差异，证明异体半月板移植对关节软骨有一定的保护作用。在犬膝关节半月板移植实验中，观察到半月板软骨组织不仅存活，而且具有合成分泌功能，植入的同种异体半月板能保持原有的基本组织结构。观察中未发现单核细胞和淋巴细胞的浸润，从免疫学和组织学上证明了同种异体半月板移植的可能性。半月板移植的适应证没有明确的临床标准。
自1984年Milachowski等人首次成功应用同种异体半月板移植治疗严重半月板损伤以来，这种手术方法逐渐得到临床认可，相关手术技术和基础研究也相应得到丰富和完善。为了避免半月板切除术的不良后果，国外开展了同种异体半月板移植，但在国内尚未广泛开展。
张亚东等对12例半月板损伤患者进行了关节镜下同种异体半月板移植微创手术。所有患者均无手术侧副损伤，关节轻度肿胀，早期无伤口渗出。术后两周，伤口愈合良好。术后6周，关节肿胀基本消失。随访6-17个月(平均10.3个月)，患者行走功能正常，膝关节平均活动范围与术前无明显差异。术后膝关节疼痛评分明显低于术前(P
半月板移植近期和中期效果满意，远期存活率有待进一步提高。半月板移植后膝关节的生物力学功能何时恢复正常或接近正常仍有疑问。半月板移植的远期效果仍有争议，尤其是年轻患者移植后的运动能力受到一定程度的限制，说明目前的半月板同种异体移植技术仍需进一步研究和完善。
膝关节是人体最复杂的关节，半月板作为稳定膝关节的装置，近几十年来越来越受到重视。在追求高生活质量的今天，如何用最好的方法治疗半月板损伤仍然是研究者重点研究的方向。关节镜下缝合和半月板移植还有很大的研究空间。希望通过所有科研人员的努力，在半月板损伤的治疗上取得更大的成就！
参考资料:
[1]潘险峰，半月板损伤的临床治疗和实验研究进展[J]，中国运动医学杂志，2001，20 (2): 194-195。
[2]刘进财，黄海洋，电磁刺激无血半月板愈合的组织学特征[J]，中华骨科杂志，1996，16 (1): 47-49。
[3]黄飞龙，王会芳，王宇斌，中医治疗膝关节半月板损伤观察[J]，体育文献，1959，4 (2): 26 .
[4]堀部，林西娅，中田，等.第二次关节镜下半月板修复术:132关节镜下半月板修复术综述[J ].j骨，关节外科，1995，77: 245-249。
[5] Mariani P，Sant ori N，Adriani E，等.人工髋关节置换术后加速康复:一项临床和磁共振成像评估[J ].一台全髋关节镜，1996，12:680 -686。
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