口腔医师口腔颌面外科讲义:周围性面瘫
(1)概述
面瘫是一种以面部表情肌运动功能障碍为特征的常见病，又称面瘫。
根据引起面瘫的损害部位不同，可分为中枢性面瘫和周围性面瘫。
中枢性(核上性)面瘫:病变位于面神经核与大脑皮质中央之间，即一侧皮质腋干束受损时，称为中枢性或核上性面瘫。由于面神经核上部的细胞接受双侧皮质脑干束的纤维，其轴突形成面神经运动纤维，支配同侧睑裂上方的表情肌运动，包括上部的额肌和眼轮匝肌；面神经核下部的细胞只接受对侧皮质脑干束的纤维，其轴突构成面神经的运动纤维，支配同侧睑裂以下的表情肌。
周围性(核性或亚核性)面瘫:由面神经运动纤维病变引起的面瘫称为周围性面瘫。病变可位于脑桥下部(如出血、肿瘤等。)，中耳或者腮腺。其临床特征为:①患侧面部肌肉全部瘫痪(除上睑提肌外，上睑提肌受动眼神经支配):如眼睑不能闭合，额纹不能消失，口周肌麻痹症状与核上性麻痹相同；②可伴有听力改变、舌前三分之二味觉减退、唾液分泌障碍，其中以贝尔麻痹最常见。
(2)贝尔麻痹
1.概述贝尔面瘫是指没有其他体征或症状的单纯周围性面瘫，临床上不确定。一般认为是通过面神经管的面神经急性非化脓性炎症所致。
2.病因目前确切原因不明。该疾病也可由病毒感染引起，如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒等。
贝尔面瘫常发生在局部冷风吹或受凉后，故可能是受凉导致营养面神经血管痉挛，神经缺失，毛细血管受损，产生水肿；水肿进一步加重神经压迫，阻碍淋巴和血液循环，形成恶性循环，导致面瘫。
此外，人们认为贝尔面瘫可能与遗传因素有关。
3.病理主要是面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度的变性，尤其是茎乳孔和面神经管。部分患者乳突和面神经管骨细胞也出现变性。
4.临床表现突然发病的贝尔面瘫，自觉症状少，无其他症状或体征，往往是贝尔面瘫的特殊表现。
面瘫的典型症状是:患侧嘴角下垂，健侧嘴角向上翘；上下唇因口轮匝肌麻痹而无法紧闭，出现漏水、无法鼓腮、吹气等功能障碍。上下眼睑不能闭合的原因是眼轮匝肌麻痹后，失去了与动眼神经控制的提上睑肌保持平衡和协调的随意动作，导致眼睑裂隙扩大，闭合不全，结膜暴露。强行闭合时，眼球向外上翻，称为铃征；因为闭不上眼睛，容易得结膜炎。在下结膜囊常有泪液积聚或溢出，一般是泪囊肌肉麻痹、结膜炎引起的。额头皱纹消失，不能皱眉是贝尔面瘫或周围性面瘫的重要临床表现，也是与中枢性面瘫相鉴别的主要依据。
面瘫的症状也取决于受伤的部位。如果发生在茎乳孔外，一般味觉、泪液、唾液、听觉都不会发生变化。但如果感觉功能和副交感神经功能同时受损，症状对受损部位的意义会很大。因此，临床上必要时，应进行以下试验:
(1)味觉测试:用纱布固定舌延长部，待唾液干后，用棉签蘸糖水或盐水涂患侧舌前2/3处，要求患者注明是否有味觉口，但不要用文字回答，以免糖(盐)水对健侧的影响。
(2)听觉检查:主要检查镫骨肌的功能状态。通过听音叉(256Hz)、马面音等方法，由远及近比较患侧与健侧，从而了解患侧听力是否有变化。
(3)泪液检查:也叫Schirmer试验。目的是观察膝状神经节是否受损。用两张滤纸(每张0.5cm？5cm)，一端弯曲2cm。在下眼睑两侧结膜囊内放置两张纸条，测量泪液量。正常情况下，5分钟结束时，滤纸的长度(湿长度)约为2cm。
1 ~ 4个月大部分贝尔面瘫恢复。有的可以完全治愈，有的不能完全恢复，有的根本不能恢复。恢复不完全常导致瘫痪肌肉挛缩、面肌痉挛或关节运动，成为面瘫后遗症。麻痹性肌肉挛缩表现为鼻唇沟加深，睑裂变窄，嘴角反向牵拉，使健侧肌肉出现假性麻痹。这时候千万不能把健侧误认为患侧。
5.诊断与鉴别诊断该病有突然发病史和典型的周围性面瘫症状，诊断难度不大。根据味觉、听觉和泪液检查的结果，还可以确定面神经损伤的部位，从而做出相应的损伤部位诊断:
(1)茎乳孔外:面瘫。
(2)鼓索与镫骨神经节之间的问题:面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍。
(3)镫骨肌与膝状神经节之间:面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听力改变。
(4)膝神经节:面瘫+味觉丧失+唾液腺和泪腺分泌障碍+听力改变。
(5)脑桥和膝状神经节之间:除面瘫外，感觉和分泌功能障碍一般较轻；如果损害影响到听觉神经，耳鸣和头晕仍然会发生。
(6)核损害:面瘫+轻度感觉和分泌障碍，但常累及展神经核，引起该神经麻痹。如果损害涉及皮质延髓束，可能出现对侧偏瘫。
本病需与中耳炎、外伤、听神经瘤、腮腺疾病引起的面瘫相鉴别。应注意耳脓史、外伤、听力障碍、腮腺病变等特征。
6.预后
影响预后的因素主要取决于疾病的严重程度和治疗是否及时恰当。约80%的贝尔面瘫病例可在2 ~ 3个月内恢复。大部分轻度病例无神经变性，2 ~ 3周后开始恢复，1 ~ 2个月内可治愈。神经部分变性者需3 ~ 6个月恢复，较严重者恢复缓慢或不恢复。
7.处理
贝尔面瘫的治疗分为三个阶段:急性期、恢复期和后遗症期。
(1)急性期。1 ~ 2周发病可视为急性期。这个阶段主要是控制炎症和水肿，改善局部血液循环，减少神经压迫。阿司匹林可以给0.5 ~ 1.09，一天三次。如果没有禁忌症，大部分人主张一个疗程的激素治疗，地塞米松可以静脉滴注5 ~ 10 mg，每天1次。或口服泼尼松30 ~ 60 mg/d，发病后应立即给予口服激素，连续服用2 ~ 3天，然后逐渐减量。一般连续使用激素不应超过10天。另外给予维生素B1100mg肌肉注射，1次/天；维生素B12 1000？g肌肉注射，每日两次。可以做理疗，可以给茎乳孔进行超短波透热或者红外线照射。在此期间，不应使用强针刺和电针，以免继发面肌痉挛。可以给予局部热敷和肌肉按摩。1周后，可以用维生素B族穴位注射。穴位可选颊车、四自、听、耳穴、下关。应指导患者保护眼睛，防止暴露性结膜炎，尤其是防止角膜损伤。可以用眼膏。睡觉后，应给受影响的眼睛戴上眼罩。不宜连续吹气用眼，减少户外活动。
(2)恢复期:恢复期从第二个周末到两年。这个时期的治疗主要是尽快恢复神经传导功能，加强肌肉收缩。除了肌肉注射维生素B1和维生素B12外，还可给予烟酸和地巴唑。肌肉注射也可加加兰他敏2.5mg，1次/天。可给予面部肌电刺激、电按摩等。在此期间，患者应继续注意保护眼睛。
恢复期可根据病情进行面部肌肉的被动和主动锻炼。随意运动谁能对着镜子练各种瘫肌。大多数病例可在发病后1 ~ 3个月内完全恢复。药物治疗6个月后很少有效，但1 ~ 2年内还是有可能自行恢复的。两年后，约10% ~ 15%的患者仍有不同程度的各种后遗症。
也有人提出，当病变位于面神经管时，如果面瘫1个月后仍无恢复迹象，可请耳鼻喉科医生考虑面神经管减压术。
(3)后遗症期:面瘫2年后不能恢复者，可按永久性面瘫处理。
示例:
1.支配口腔和颌面部感觉的主要脑神经是
A.舌神经
B.舌咽神经
C.面神经
D.三叉神经
E.迷走神经
2.支配口腔和颌面部运动的主要脑神经是
A.舌神经
B.舌咽神经
C.面神经
D.三叉神经
E.迷走神经
3.三叉神经痛的特点如下
A.持续疼痛，夜间加重
B.疼痛一般与咀嚼和开合动作有关。
C.突发阵发性电击样剧痛
D.临床上常出现先兆期和头痛期。
E.每集持续几个小时。
参考答案
1.D 2。C 3。C