广州穗穗康报销规则

保障期内，被保险人在定点医疗机构住院和按规定门诊治疗特定疾病所发生的基本医疗费用中，个人承担的年度累计费用的80%由穗穗康支付，年度累计最高支付限额为1万元。

其中，个人费用包括社会医疗保险基本医疗费用中的起付标准及以下费用，以及个人在缴费年限内按比例支付的费用。

参保人员在定点手术单病种治疗中发生的医疗费用，按照与广州市社会医疗保险待遇同步的住院待遇予以报销结算。(下同)

二、住院合规药品费用和检查费用补偿

保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院治疗时因病实际需要使用的合规药品和检查费用的70%，个人承担的部分每年超过654.38+0.8万元，年度累计最高支付限额为654.38+0.0万元。

其中，个人费用是指:个人按照规定比例先行支付的药品和检查费用、超过社会医疗保险限额标准的药品和检查费用、不在社会医疗保险药品目录限定支付范围内的药品费用、在社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检查费用。

社会医疗保险限额以上标准费用是指城乡居民社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、单次住院检查检验支付限额以上费用、社会医疗保险目录内部分药品支付标准以上费用。

被保险人在各种特殊病房、外宾和华侨、港澳病房住院所发生的医疗费用和检查费用不在本项支付范围内。

三、门诊合规药品费用补偿

在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构进行门诊特定疾病和普通门诊(急)治疗。因病确需发生的合规药品费用中，个人负担部分由穗穗康按以下标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。

个人费用是指:个人按照规定比例先行支付的药品费用、超过社会医疗保险限额标准的药品费用、不在社会医疗保险药品目录限定支付范围内的药品费用、在社会医疗保险目录之外不属于负面清单的药品费用。

其中，超过社会医疗保险限额的标准费用是指社会医疗保险年度最高支付限额以上的费用、门诊月/年限额以上的费用、门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上的费用、社会医疗保险目录内部分药品支付标准以上的费用。

被保险人在特殊医疗门诊发生的超出社会医疗保险支付范围和标准的医疗费用，不在此支付范围。

1.使用国家谈判药品和符合规定范围的创新药所发生的合规药品费用(包括持定点医疗机构相关专科医师处方从定点药店购买的创新药费用，以及在定点医疗机构门诊治疗特定疾病或普通门诊治疗所发生的创新药费用)，个人每年负担超过1.8万元的部分，由“岁岁康”支付。

2.使用其他药物发生的合规药品费用，个人每年承担超过5万元的部分，由穗穗康支付50%。

四、特殊医用耗材费用补偿

18周岁以下被保险人经三级以上定点医疗机构内分泌科副主任医师诊断为1型糖尿病的，保险年度内在定点医疗机构、定点药店购买胰岛素泵主机及相关耗材(包括储药装置、管道、血糖试纸)所产生的费用，由穗穗康支付70%。其中，胰岛素泵主机最高赔付限额为42000元，被保险人3年内限报一次(2021-2023)；与使用胰岛素泵相关的耗材最高支付限额为3250元/季度。

五、指定疾病筛查费用补偿

对于属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌等特定疾病筛查范围的被保险人。，保险年度内在指定筛查医院符合规定病种筛查要求的筛查费用，由穗穗康按每人/年最高65，438+000元支付，筛查费用不足65，438+000元的，按实际费用的80%支付。

相关筛查项目仅限于普通门诊筛查，已由普通门诊社会医疗保险报销的检查费用不纳入本项目报销范围。

特殊说明:

一.治疗会计

“穗穗康”的待遇核算在享受广州市社会医疗保险或本市其他医疗保障待遇后进行。

在本市享受医疗救助待遇的参保人员，在享受穗穗康待遇后，按规定享受医疗救助待遇。

住院期间发生的医疗费用，按被保险人出院日期结算。

第二，异地就医

按照广州市社会医疗保险异地就医相关政策，参保人员在异地定点医疗机构住院和门诊治疗特定疾病发生的合规医疗费用，个人负担部分按规定纳入“穗穗康”报销范围。

三。不予报销

1.被保险人在保险期间停止在本市参加广州市社会医疗保险或其他医疗保险待遇的，停止享受本市社会医疗保险待遇或其他医疗保险待遇期间发生的医疗费用不纳入穗穗康报销范围。

2.“穗穗康”对未按本市社会医疗保险有关规定就医的被保险人发生的医疗费用(包括长期异地就医、异地转诊、临时异地就医住院、特定疾病门诊等)不予支付。).

3.手术或住院社会医疗保险不予统筹报销时，如各类整容、整形、非功能性矫形、减肥、祛斑、除痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、义眼、假肢、助听器等费用，“穗穗康”不予支付。

4.非疾病治疗项目，如各种健康体检、婚前体检、旅行体检、职业体检、出境体检等费用，穗穗康不予支付。

5.各种不孕症(妊娠)和性功能障碍诊疗项目(如男性不育症和女性不孕症检查治疗费、性病鉴定检查治疗费、一切违反计划生育的医疗费用)，以及各种教学、科研和临床验证诊疗项目，“穗穗康”不予支付。

6.被保险人应由第三方承担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用和支付后个人承担的费用，在境外(含港澳台)就医发生的医疗费用以及法律法规规定不予支付的其他费用，穗穗康不予支付。

四、不予报销的中药饮片和药材负面清单。

阿胶、白糖参、红参、朝鲜红参、穿山甲(醋穿山甲、穿山甲)、龟甲、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角、羚羊角尖粉(羚羊角禽片、羚羊角)。血竭、燕窝、野山参、益山参、珍珠、紫河车、豹胎、鹿胎、虎鞭、鹿鞭、羊鞭、牛鞭、狗鞭、海豹鞭、鹿尾、鹿蹄筋、猪蹄筋、牛蹄筋、虎骨、鹿骨。

动词 （verb的缩写）不予报销的医疗服务费用负面清单

医疗咨询费(包括心理咨询和健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。