腹膜间皮瘤是怎么引起的？
病因与石棉接触有关，发病与接触间隔很长，往往超过30年。早在20世纪40年代，国外学者就发现间皮瘤与石棉接触密切相关。船厂工人、管道工、焊工、油漆工、建筑工人的发病率比一般人群高300倍。间皮瘤与石棉接触的密切关系已被越来越多的事实所证实和认可。同时，欧美学者发现，约60%的腹膜间皮瘤患者有职业性石棉接触史或肺组织中有石棉小体。在石棉诱发动物胸膜间皮瘤的实验中，少数动物发生腹膜间皮瘤，说明腹膜间皮瘤的发生也与石棉接触有关。不同种类石棉纤维的致病风险为青石棉>；石棉>温石棉一般认为直径为0.5 ~ 50？0?8米长的石棉尘首先进入呼吸道，然后通过膈淋巴网或血液进入腹腔并沉积在腹膜内，形成石棉小体，有时石棉小体周围可出现异物巨细胞反应。通过消化道摄入的石棉纤维也可通过肠壁到达腹膜。从接触石棉到发现间皮瘤平均需要35到40年，发病高峰出现在接触45年后。石棉引起间皮瘤的确切机制尚不清楚。但约30%的间皮瘤患者无石棉接触史，石棉纤维定量检查也未发现大量石棉纤维。文献报道的其他与间皮瘤相关的因素包括放疗和二氧化钍暴露史(通常患者有接受相关诊断检查的历史)。此外，有霍奇金病病史的患者患间皮瘤的风险增加。
病毒感染:猴病毒40 (SV40)，它是一种DNA肿瘤病毒。据文献报道，美国约50%间皮瘤患者的活检标本中存在SV40，它诱导人原发性间皮瘤细胞的端粒酶活性，但不影响成纤维细胞。野生型SV40感染后72小时可检测到端粒酶活性，1周后可见清晰的DNA阶梯。在细胞结构中，端粒酶活性与SV40T抗原的数量成正比。SV40感染的间皮细胞端粒酶活性增加，使间皮细胞难以凋亡，容易形成间皮瘤。
间皮瘤也可能与以下因素有关:萤石接触、结核性疤痕、慢性炎症刺激、放射性物质、遗传易感性等。
(2)发病机理
间皮瘤根据其生物学行为和肿瘤侵袭范围可分为良性和恶性、局限性和弥漫性。约57.1%的间皮瘤发生于胸膜，39.5%发生于腹膜，65.438+0%发生于心包，可累及多个浆膜面，甚至发生于睾丸鞘膜。
1.间皮瘤被认为来自两种细胞，即腹膜表面的间皮细胞和结缔组织细胞。最近证实来自单个细胞，即间皮细胞。间皮细胞以两种形式分化成上皮细胞和成纤维细胞。Dardick(1984)发现间皮瘤中肉瘤样区域的超微结构并不表现成纤维细胞的特征，而是表现出不同分化阶段上皮细胞的特征。Blobel用免疫组织化学方法证明细胞角蛋白多肽在纤维性间皮瘤和上皮性间皮瘤中均有表达。然而，纤维蛋白也在相同的肿瘤或相同的细胞中表达，显示了间皮瘤的双向表达特征。
2.腹膜间皮瘤可分为低度恶性囊性间皮瘤、高分化乳头状间皮瘤和恶性间皮瘤。
(1)低度恶性囊性间皮瘤:好发于中老年女性，常位于盆腔，可侵犯腹膜。肿瘤较大，包膜不明显，边界不清，常与周围盆腔结构粘连。切面呈多囊状，内壁光滑，囊内有清澈的液体或稀薄的粘液。囊壁上覆盖有扁平至低柱状间皮细胞，为轻至中度异型增生，可为乳头状增生和化生。囊壁纤维间质增生，其中无明显慢性炎症细胞浸润。
(2)高分化乳头状间皮瘤:不常见，手术中偶尔发现，好发于育龄妇女。预后一般良好，偶尔可能发展成恶性间皮瘤。肉眼观察，盆腔腹膜和网膜显示多个乳头状或结节状病变，为实性、灰白色和
(3)恶性间皮瘤:肿瘤以单发或多发散在方式生长，同时累及内脏和壁腹膜，根据形态学可分为弥漫型和局限型。局限性恶性间皮瘤，边界清楚，有蒂或包膜，质地坚韧，恶性程度低。弥漫性恶性间皮瘤，受累腹膜弥漫性增厚，表面呈乳头状、斑片状或结节状，恶性程度高。一般来说，腹膜表面广泛分布着大小不一的肿瘤结节，呈孤立状、串珠状或簇状，直径几毫米至几厘米，黄白色或灰白色，质硬，有橡胶样。晚期腹膜明显增厚，腹膜上覆盖着密集的白色肿瘤组织，使器官变得“冷冻”。肿瘤组织与腹部器官特别是消化道相互粘连，不易分离，或腹部器官腹膜表面有许多结节状肿瘤呈葡萄状，或弥漫于腹膈、腹膜后表面、大网膜、肠系膜、小肠和结肠浆膜表面或肝、膀胱表面。有时多个结节融合成一个团块。
腹膜间皮瘤一般病理观察与胸膜间皮瘤相似，有两种类型，即弥漫性腹膜间皮瘤和局限性腹膜间皮瘤。一般来说，弥漫性间皮瘤75%是恶性的，而局限性间皮瘤大多是良性的。前者是肿瘤组织在腹膜壁层或内脏层覆盖有许多小结节或斑块，并随着肿瘤的发展，呈片状增厚，广泛覆盖于壁层腹膜或腹部器官表面，可伴有大小不等的肿瘤或结节。肿瘤组织多呈灰色、坚韧、胶状、出血、坏死。在肿瘤组织中，纤维组织增生，甚至有玻璃体变性。肿瘤组织可以侵犯肝脏或肠道，但很少侵犯器官的深部。网膜可完全被肿瘤组织替代，肠管可粘连，腹腔内有渗出物甚至血性腹水。在局限性腹膜间皮瘤中，肿瘤组织在腹膜壁或内脏层呈结节状或斑片状，灰色，质地坚硬，边界清楚，出血坏死少(图1)。
3.腹膜间皮瘤显微镜下，通常有三种组织学类型:
(1)纤维性间皮瘤:纤维性间皮瘤细胞由梭形细胞组成，梭形细胞呈长梭形，内含数量不等的胶原纤维。这种类型在局限性间皮瘤中更常见。纤维间皮瘤有时很难与纤维组织肿瘤区分开来。肿瘤细胞呈梭形，细胞周围可能有胶原蛋白，甚至有编织结构，局部钙化或骨化。当间质出现明显的纤维化或玻璃体变性时，有人称之为韧带样间皮瘤。最近，一些人也将来自间皮下结缔组织的肿瘤称为腹膜纤维瘤。纤维间皮瘤来自表面间皮细胞。但单纯根据组织形式有时很难区分两者(图2)。
(2)上皮样间皮瘤:上皮样间皮瘤细胞呈立方体或多边形，常具有静脉样或乳头状结构。上皮性间皮瘤最常见于弥漫性间皮瘤。肿瘤细胞处于不同的分化状态，可形成分化良好的管状或乳头状结构或未分化的斑片状肿瘤组织。肿瘤细胞大小不一，呈实性，被结缔组织所包围。管状乳头状结构的肿瘤组织呈腺性、管状或囊性，内衬立方或扁平上皮样细胞，细胞大小均匀，细胞核空泡状，核仁1 ~ 2。细胞质丰富，细胞轮廓清晰。肿瘤也可出现裂隙或形成大小不一的囊肿，内衬扁平上皮细胞，有时在这些裂隙中可见乳头状突起。类似乳头状腺癌。在某些情况下，肿瘤细胞呈实性、条索状或巢状排列，无腺性或乳头状结构。但有时肿瘤组织周围可能会有粘液，形成类似粘液湖的结构。细胞形态相对一致，细胞核大小不一，胞质内有时形成空泡，内含粘多糖(图3)。
(3)混合性间皮瘤:也叫双向分化间皮瘤，同一肿瘤内有两种成分:纤维和上皮。Zllzllki(1980)报告的210例弥漫性恶性间皮瘤中，上皮样占67%，混合性占26%，纤维性占7%。后者在局限性间皮瘤中最为常见。混合性间皮瘤由上皮样细胞和肉瘤样成分组成，形态类似滑膜肉瘤。肉瘤样成分由梭形细胞组成，梭形细胞常与上皮成分呈过渡形态，因此可以说明间皮瘤来源于单一细胞，常见于与石棉有关的间皮瘤。粘液染色有助于区分腺癌和间皮瘤，但腺癌分化差时也可为阴性。间皮瘤的肿瘤细胞也可呈阿尔新蓝染色阳性，细胞外基质中也可见这种粘液。网状纤维染色显示肿瘤细胞间有丰富的网状纤维，有助于与腺癌鉴别。当在肿瘤中发现石棉小体时，有助于诊断间皮瘤，尤其是胸膜间皮瘤。因为石棉也与肺腺癌的发生有关，所以寻找石棉体仅供参考(图4)。
4.超微结构电镜尤其是透射电镜在腹膜间皮瘤的诊断中具有重要价值。其超微结构特征如下:间皮瘤的肿瘤细胞表面有众多细长的刷状微绒毛，但也可出现在细胞质中。但在腺癌微绒毛中，数量较少，呈短杆状。间皮瘤细胞细胞核巨大，核仁突出，中等大小的线粒体被粗面内质网包围，包括糖原颗粒、成束的张力原纤维和细胞内空泡。滑面内质网不发达。细胞外有基板，但大多不完整。细胞之间有连接，桥粒也可见。这些超微结构特征主要见于上皮性间皮瘤或混合性间皮瘤。另一方面，纤维间皮瘤在超微结构上类似于成纤维细胞。在梭形肿瘤细胞中，有丰富的粗面内质网，细胞间偶尔有微小的空腔和微绒毛(图5)。
5.腹膜间皮瘤的免疫组织化学有助于区分间皮瘤和腺癌。细胞角蛋白在间皮瘤中呈阳性，而CEA呈阴性或弱阳性。腺癌中CEA多呈强阳性，而角蛋白常呈局部阳性或阴性。然而，由于各种原因，免疫组化在鉴别间皮瘤和腺癌的报道中存在不同的结果。所以不能简单在此基础上下定论，必须结合其他技术才能做出客观的诊断。部分间皮瘤患者伴有代谢性疾病，如低血糖。偶尔，局限性腹膜间皮瘤可能是多囊的，内衬单层立方或扁平上皮，囊内含有透明液体。
间皮瘤细胞的电镜和组织化学特征:间皮瘤主要由上皮样细胞(EC)、成纤维样细胞(FLC)、中间细胞(ic)和间充质细胞(PMC)组成。EC的特征是有丰富的微绒毛。细胞表面有细长的微绒毛，长宽比为10:1 ~ 15:1，远大于其他腺癌。几个肿瘤细胞被窦状间隙包围，许多细长的微绒毛交织在一起。FLC有更多的粗面内质网。EC脱氢酶和氧化酶活性高，而水解酶活性低。FLC细胞的酶活性与EC相反。这可能与两类细胞的不同功能活动有关。
间皮瘤的免疫组织化学特点:由于原始间皮细胞可以直接或通过中间细胞分化为上皮样细胞，也可以直接分化为纤维细胞，所以间皮瘤的免疫组织化学染色比较复杂。各种类型间皮瘤细胞的免疫组织化学特征见表1。
从表中可以看出，间皮瘤对各种免疫组化反应的表达是不同的，阳性表达和阴性结果不是100%。因此，一些腹部肿瘤，尤其是卵巢浆液性乳头状囊腺癌与上皮性间皮瘤的腺管和乳头状结构很难区分。前者仅有2%的癌胚抗原表达，但上皮抗原和人乳球蛋白表达百分比较高，通过上述免疫组化染色很难区分。最近，Ber-Ep4抗体可以区分恶性间皮瘤和腺癌。对于腹部和腹膜后腺癌及腹膜转移腺癌，Ber-Ep4阳性表达率为100%，而间皮瘤仅表达115例(占0.87%)。所以免疫组化染色的综合分析可以对间皮瘤做出正确的病理诊断，如果条件允许会更加完善。