骶骨肿瘤的预防和治疗
2骶神经根的保护骶骨肿瘤切除术后影响生活质量的重要问题之一是行走困难和大小便失禁。一般来说，下部肿瘤容易切除，不会损伤神经。然而，在不损伤神经的情况下，很难在高位切除较大的肿瘤。Samson等人【12】认为控制括约肌的功能与保留的神经根数量密切相关。如果术中只保留双侧S1神经根，将失去控制括约肌的功能；如果术中保留两个S2神经根，50%的患者可以恢复括约肌功能。如果保留一个S3神经根，大多数患者可以控制排便功能。Simpson等[6]报道了2例半骶切除术，其中仅保留单侧骶神经根，对侧L5 ~ S5神经根与半骶骨一起全部切除。但术后随访显示，两位患者的膀胱和直肠功能均正常。因此，保留神经根的原则应是:在不影响肿瘤完全切除的情况下，尽可能保留S1 ~ 2两侧和至少一侧S3神经根或一侧S1 ~ 3神经根。并配合适当的功能锻炼，最大限度地保留排便和性功能。同时，是否保留神经根也要考虑肿瘤的性质。Sung等[3]认为S1 ~ 3神经根被高位肿瘤包围时，良性肿瘤必须保留这些重要的骶神经根。对于交界性肿瘤，如果术后放疗可以杀死残留的肿瘤细胞，则应保留这些神经根；如果是高度恶性肿瘤，可以将肿瘤连同受累的神经根一起切除。
骨盆的稳定与重建骶骨不仅是骨盆环的重要组成部分，还具有支撑腰椎的功能。所以骶骨的缺失会影响骨盆和脊柱的稳定性。Gunterberg等人[13]通过实验证明，如果在S1 ~ 2之间截肢，骨盆后弓的承载能力会减弱30%，如果以S1椎体截肢，骨盆的承载能力会丧失50%。即便如此，也不会影响站立、承重和行走。至于全骶骨切除术，需要相应的重建措施来稳定骨盆和腰椎。目前报道最多的措施是金属框架内固定和大量自体或异体骨移植。内固定的方法有:Sung等[3]移植一大块同种异体骨后，用钢板固定于髂嵴，达到稳定；Shikata等人[14]用两根骶骨棒连接双侧髂骨，通过Harring-ton棒和钩将骶骨棒与脊柱连接。这种方法的缺点是骶骨棒固定强度不够，脊柱轴向旋转稳定性有限；Tomita等人[15]和Santi等人[16]采用的方法与Shikata相似，但不同的是前者用更先进的Cotrel-Dubousset棒和钩代替了Harrington装置，而后者用大Steinmanu钉代替骶骨棒，并结合Cotrel-Dubousset装置来稳定脊柱和骨盆。Blatter等人[17]先将两枚通过钢板相互连接的DHS螺钉旋入双侧髂骨，使骨盆侧向稳定，然后通过椎弓根Schanz螺钉将两个脊柱内固定装置固定于腰椎棘突两侧的L3和L4椎体，再将钢板和脊柱内固定装置通过专用的旋入装置连接，支撑腰椎。与上述方法相比，这种内固定不仅避免了脱钩的危险，而且提供了更强的轴向稳定性。但这种方法只是从后方固定双侧髂骨，缺乏上面提到的双骶杆的侧向稳定性，所以不能阻止双侧髂骨向前外侧方向伸展，即存在所谓的“开卷”现象；Gokaslan等[4]采用Galveston技术，分别用L3 ~ 5椎弓根螺钉将两根垂直L形金属棒固定在腰椎棘突两侧，同时用2 ~ 3根横向连接杆将2L形棒连接成一个整体，而两根垂直L形棒的远端分别从髂骨内外板之间的侧面嵌入髂骨，然后用1金属螺钉横向穿过髂骨两侧，形成一个完整的骨盆环。这种方法的优点是既能防止脊柱向下运动，又能限制髂腰关节的轴向旋转。同时，由于横向螺丝的位置前移，也可以避免前述的“开页”现象。还报道了用于修复骶骨缺损的其他方法。例如，Kocak等人[18]采用骨水泥重建，恢复了1例骶骨大部分切除患者的完整性，临床效果满意。