肝癌的两种治疗方法

虽然“肝癌”的概念在日常医患交流中被广泛使用，但所谓的“肝癌”实际上包括三种不同的病理类型:肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(ICC)和HCC-ICC混合型，因为胆道系统在解剖结构上与肝脏密切相关。因为肝细胞癌占85%-90%以上，而肝内胆管癌更容易被归为胆道癌。所以这里的“肝癌”仅指肝细胞癌。

？肝癌治疗领域的特点是方法多样，学科交叉，但具有治疗手段的多学科诊疗体系与肝癌的有序规范治疗存在一定的矛盾。因此，肝癌的诊治主要是基于多学科诊疗团队(MDT)的模式。

肝癌的治疗分为局部治疗和整体全身治疗。

局部治疗

局部治疗分为:

1.外科手术

2.消融疗法

3.介入治疗

4.放射疗法

1.外科手术

？肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存的最重要手段，主要包括肝切除和肝移植。

？肝切除术主要适用于ⅰ、ⅱ期肝癌患者，部分ⅲ期肝癌患者也可考虑手术，但ⅳ期患者一般不可手术。医生通常需要在手术前对患者的一般情况和肝功能储备进行综合评估。

当患者符合要求后，将进行肝癌根治术。然而，患者不一定要接受手术才能恢复正常。临床研究表明，肝癌切除术后1~2年是肿瘤复发的高峰期，5年内复发转移率高达40%~70%。因此，所有患者术后都需要接受辅助治疗，以降低复发的风险。许多临床研究表明，经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合规范化抗病毒和保肝治疗可降低术后复发率，有利于生存。

？肝移植也是不适合切除的失代偿肝硬化背景的肝癌患者的根治性治疗。但为了提高肝癌肝移植的疗效，保证肝源的公平合理应用，患者通常要经过严格的筛选。

2.局部消融疗法

？虽然手术是肝癌治疗的首选方法，但大多数肝癌患者在确诊时已处于中晚期或合并肝硬化，只有约20%-30%的患者有手术切除的机会。对于不能接受手术治疗的肝癌患者，局部消融治疗也是一种可以得到根治的治疗方法。

？局部消融治疗(Local ablation therapy)是在医学影像技术的指导下，以肿瘤为靶点，通过物理或化学方法在局部直接杀死肿瘤组织的一种治疗方法。主要包括:

？射频消融术

？微波消融术

？冷冻疗法

？高功率聚焦超声消融术(HIFU)

？无水乙醇注射疗法

？疗效的评价通常在治疗后1个月左右，通过动态增强ct或MRI来判断。如果完全消融，患者需要定期复查，及时发现肝脏内复发病灶和新病灶；如果是不完全消融，可以再次消融。如果两次处理后仍有残留，应采用其他处理方法。

3、介入治疗

？经肝动脉介入治疗主要包括经导管动脉化疗栓塞(TACE)和经导管动脉灌注化疗(HAIC)，原理基本相同。

？TACE作为介入治疗的代表，主要适用于部分肝功能IIb、IIIa、IIIb，Child-Pugh A或B级，ECOG评分0-2分的患者。其远期疗效受肝硬化程度、肝功能状态、血清AFP水平、肿瘤体积和负荷、肿瘤包膜是否完整等因素影响。

？除了本身的治疗价值外，TACE还可以结合消融和放疗，最大限度地发挥其对肝肿瘤的控制作用；对于TACE治疗后肿瘤缩小的患者，在再次获得手术机会时，应尽可能进行手术切除。此外，TACE联合全身治疗也有较好的疗效。

4、放疗

？放射治疗分为体外放射治疗(立体定向放射治疗)和体内放射治疗(放射性核素免疫治疗)。

？体外放疗多属于姑息性放疗，主要目的是缓解疼痛、梗阻或出血。对于部分IIIa、IIIb期肝癌患者，放疗可以使肿瘤缩小或缩小，重获手术切除的机会。对于肝外转移的患者，放疗可以减缓肿瘤的发展，延长生存期。

内放疗包括90Y微球治疗、131I单克隆抗体、放射性碘化油和125I粒子植入。这些以不同形式的药物携带的放射性粒子，可以连续产生低能X射线、γ射线或β射线，利用不同的植入技术直达病灶，以近距离低剂量辐射最大限度地杀伤肿瘤细胞。

系统疗法

系统疗法分为

A.分子靶向治疗

B.全身化疗

C.免疫疗法

D.抗病毒治疗和其他肝脏保护治疗

A.分子靶向治疗

？在中国，批准用于晚期肝癌的靶向药物包括索拉非尼、瑞格非尼和普伐他汀。

？两项大型国际多中心III期临床试验证明，索拉非尼对不同肝病背景的晚期肝癌具有一定的生存益处。索拉非尼自问世以来，已经超越化疗，在系统治疗中始终占据一线用药的地位。2017年，临床试验表明，Ranvartinib的疗效不逊于Sorafenib，并于次年获准在中国上市，迅速被指南推荐为一线药物。Regofibril被批准用于索拉非尼治疗失败的患者。

？此外，Cabozantinib、Ramucirumab等分子靶向药物处于临床试验阶段或已上市但尚未进入中国。

B.全身化疗

？传统的细胞毒药物包括阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素。肝癌中，传统化疗单独或联合传统化疗有效率不高，且毒副作用大，可重复性差。主要原因是化疗药物不仅会激活乙肝病毒复制，还会损害患者肝功能，加重肝炎肝硬化，导致化疗无法带来生存益处。目前，含奥沙利铂的化疗方案主要用于替代传统的化疗药物。

C.免疫疗法

？肝癌的免疫治疗主要包括免疫调节剂(干扰素α、胸腺肽α1/胸腺法新等。)和免疫检查点阻断剂(CTLA-4抗体、PD-1/PD-L1抗体)。

？与传统的免疫调节剂相比，近年来声名鹊起的免疫检查点抑制剂更有可能给肝癌患者带来长期生存。

？在PD-1抗体-Nivolumab治疗晚期肝癌的临床试验(CheckMate 040)中，262例患者有效率为16.8%，未接受索拉非尼治疗的患者中位总生存期达到28.6个月，无论PD-L1是否阳性，均观察到肿瘤缓解。Nivolumab于2065438+2007年9月被美国美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于晚期肝癌的二线治疗。2065438+2008年6月，Nivolumab在中国上市。虽然目前只批准用于非小细胞肺癌，但其所有适应症将陆续登陆中国。另一种PD-1抗体Pabolizumab也在临床试验(KEYNOTE-224)中得到证实，可用于索拉非尼治疗失败后的肝癌患者。

D.抗病毒治疗和其他肝脏保护治疗

？核苷(酸)类似物口服抗病毒治疗对合并乙肝病毒感染和复制活跃的肝癌患者非常重要。宜选择效价高、耐药性低的药物，如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯。

？肝癌患者在治疗过程中会伴有肝功能异常，需要适当使用保肝药物，如异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、磷脂酰胆碱、乌司他丁等。利胆药，如腺苷甲硫氨酸和熊去氧胆酸。有助于保护肝功能，提高治疗安全性，减少并发症，提高生活质量。