左心室动脉瘤？

问题描述:

父亲是陈旧性心梗，最近查出左心室动脉瘤。有什么好的待遇？

分析:

心肌梗死并发左心室室壁瘤

"概述"

左心室心肌梗死后，室壁心肌全层坏死。约10 ~ 38%的坏死心肌逐渐被纤维瘢痕组织取代，形成室壁瘤。病变区薄的心室壁向外膨出，心脏收缩时失去活动能力或呈现异常运动。早在1881年，冠状动脉阻塞、心肌梗死、心肌纤维化和左心室室壁瘤的演变过程就已被充分认识。自20世纪60年代以来，左心室室壁瘤的临床诊断取得了快速进展。1955，Likoff和Bailey进行了室壁瘤的闭合性切除术。65438-0958年，库利在体外循环下成功进行了首例室壁瘤切除术。

“病变”

约85%的左心室室壁瘤位于心尖附近的前外侧区，少数病例可位于心膈。病变区室壁变薄，呈边界清晰的白色纤维瘢痕，局部心外膜与心包紧密粘连。大约一半的病例在心内膜表面有附壁血栓，有时显示钙化。冠状动脉阻塞大多局限于左前降支，但它也可以涉及几个血管。左心室腔容积增大，正常部分心肌肥厚。

左心室室壁瘤使病变心肌收缩力丧失，可产生反向搏动。心室收缩时室壁瘤向外膨出，舒张时室壁瘤回缩，导致左心室输出量减少。正常心肌收缩力增强，张力增加，心肌需氧量增加。当室壁瘤体积超过左心室舒张末期容积65438±05%以上时，左心室舒张末期压力增加。由于左心室排血功能受损，左心室衰竭逐渐加重。一旦室壁瘤内血栓脱落，可发生体循环栓塞。

“临床表现”

大多数左心室室壁瘤患者有心绞痛和心肌梗死史。常见的临床表现为气短、左心衰竭、心绞痛、心律失常和全身动脉栓塞。临床症状的严重程度与室壁瘤的大小及正常左心室心肌的数量和功能密切相关。

体格检查:心尖区可见弥漫性收缩期抬高或双搏动。听诊可听到第三或第四心音。

“辅助检查”

胸部X线检查可见心脏左缘心尖部局部肿胀，搏动减弱或呈反向搏动，肺野停滞，左心房、左心室增大。

心电图检查常显示陈旧性心肌梗死、束支传导阻滞、心脏前壁ST段抬高。左心室长轴切面上的Superfan心动图显示病变区心肌局部膨出、膨出，心脏舒张收缩时瘤壁和正常左心室运动异常。

选择性左心室造影可显示室壁瘤的位置、体积及瘤内有无血栓，还可测量和计算左心室舒张末期压、射血分数和舒张末期容积。

选择性冠状动脉造影可以显示冠状动脉分支的位置和程度，为制定外科治疗方案提供重要数据。

“预后”

左心室室壁瘤的预后与左心室心肌受累程度和室壁瘤体积密切相关。肿瘤小、左心室心肌受累有限、临床症状无症状或仅有轻度气短的患者，在急性心肌梗死后仍可存活10年以上。病变范围大，使左心室收缩期射血功能受到严重影响，射血分数明显降低。充血性心力衰竭患者，5年生存率降低到约10 ~ 20%。

如何看待:

手术适应证:左心室室壁瘤较大，出现充血性心力衰竭、心绞痛、室性心动过速、体循环栓塞者应考虑手术治疗。心绞痛患者在清除室壁瘤时，应根据冠状动脉分支的病变情况，同时进行冠状动脉旁路移植术。心力衰竭症状严重、内科治疗难以控制、室壁瘤较大、占据左心室游离壁50%以上、冠状动脉多支病变、非室壁瘤区左心室收缩功能普遍减弱的病例，手术死亡率较高，应慎重考虑。室壁瘤体积小，无明显临床症状。一般可以密切观察病情的发展，不必急于进行手术治疗。

室壁瘤切除术的外科技术:体外循环联合低温。胸中线切口，纵锯胸骨、心包，经右心房、右心耳切口插入上下腔静脉的血液导管，插入升主动脉的血液导管，阻断升主动脉血流后心脏局部深度降温，升主动脉内注射冷停搏液。在心脏停止跳动前，应避免触碰室壁瘤，防止血栓脱落造成栓塞。室壁瘤与心包粘连松散者可分离。但如果室壁瘤与心包粘连紧密，难以分离，可将室壁瘤与心包一起切开，清除瘤腔内的血块和附着的血栓。此时可在左心室腔内填充纱布，防止血块落入主动脉或左心房。识别室壁瘤的二尖瓣、肌肉、纤维瘢痕组织与正常左心室心肌的界面，在离界面约0.5cm处切除室壁瘤。室壁瘤边缘残留的纤维组织可用于加固左心室切口的缝合，尽量保留正常的心肌组织。用生理盐水冲洗脑室腔，吸出血块碎片，用粗丝线或1-0涤纶缝线缝合左心室切口。第一层用聚酯衬垫穿过床垫缝合，第二层间断或连续缝合。如果心肌组织很脆弱，可以在切口两侧放置一个长的聚酯衬垫来加固缝线。缝合切口时应注意避免损伤肌肉，尽量避免冠状动脉前降支被缝合结扎。在室壁瘤累及部分室间隔组织的情况下，为了防止术后室间隔的异常运动，需要同时加固或修复纤维化较弱的室间隔。室间隔瘢痕区可在左心室右缘缝合固定于左心室壁，然后关闭室壁瘤切口。若室间隔纤维薄弱区较大，需折叠后间断缝合薄弱区，或用织物缝合加固室间隔薄弱区后关闭室壁瘤切口。缝合针应该穿过织物的前边缘。

在室壁瘤的切口完全闭合之前，左心室腔充满盐水以排出残余空气。在打开主动脉阻断钳前，将排气减压穿刺针分别插入左心室和升主动脉。体温超过35℃，心跳恢复时，停止体外循环，在右心室放置起搏电极，以利于术后心律失常的治疗。在同时进行冠状动脉旁路移植术的情况下，在进行开胸手术的同时游离大隐静脉以备用。室壁瘤切除后行远端隐静脉冠状动脉分支吻合术。取出主动脉阻断钳后，部分夹闭主动脉壁，行近端大隐静脉升主动脉吻合术。

手术治疗效果:近年来手术死亡率已降至10%以下，术后早期死亡的主要原因为急性心力衰竭、低心排综合征、严重心律失常和脑血管栓塞。术后症状明显改善，7年生存率为60 ~ 80%。单支冠状动脉病变的术后生存率高于多支病变。