细菌性肝脓肿简介
2小结细菌性肝脓肿是指化脓性细菌侵入肝脏，引起局部肝组织炎症、坏死液化、脓液积聚而形成的脓肿。脓肿常为多发，单发脓肿并不少见。右肝多于左肝；双边参与也很常见。脓肿大小不一。其中有些可以延迟成慢性肝脓肿。细菌性肝脓肿多见于农村，与不卫生的生活习惯有关。
常见的致病菌有大肠杆菌、副大肠杆菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌和链球菌。一般是多种细菌混合感染。细菌侵入肝脏的途径有:(1)胆道系统:这是最主要的途径，常因结石或胆道蛔虫引起化脓性胆管炎，脓性胆汁沿胆管感染导致肝脓肿。(2)血源性感染:身体任何部位感染导致细菌随血液循环进入肝脏。(3)淋巴系统:邻近器官感染，细菌通过淋巴回流进入肝脏。当然，细菌进入肝脏是否会引起肝脓肿，不仅取决于细菌的数量和毒力，还取决于人的抵抗力和肝脏的局部情况。
随着诊疗水平的提高，目前对该病的治疗效果非常满意。
诊断超声显像对肝脓肿的诊断、定位和动态观察有重要价值，并可知道脓肿的数目。一旦脓肿形成并液化，超声常显示边界不清的液体性占位。而未液化的脓肿和小于2cm的脓肿，超声很难一次性确诊，需要多次复检。
诊断一般不难。凡有化脓性疾病，突然出现明显寒战高热，肝区疼痛伴压痛，肝肿大，白细胞偏高者，应考虑细菌性肝脓肿。如果超声显示边界不清的液体肿块，就可以确立诊断。如果是超声引导下经皮肝穿刺取脓，可以做出诊断，脓液培养可以指导治疗。
4治疗措施根据国内资料，各种方法治疗细菌性肝脓肿的死亡率，单用抗生素者约为20%，抗生素联合穿刺引流者为65，438+05%。但多发脓肿的死亡率明显高于单发脓肿。这种疾病应该作为全身性病变来治疗。其要点如下:①结合原发感染病灶的分析，选择合适的抗菌药物，在获得细菌培养结果后进行调整。②高度重视系统支持疗法。③适当配合中医。④对于液化成熟的脓肿，小而多发的脓肿只需药物治疗。对单发大脓肿或脓肿伴有大脓肿者，可在超声引导下反复穿刺抽吸，并向脓肿腔内注入抗菌药物。或用于引流的经皮穿刺和导管放置。⑤目前在抗菌药物好，超声定位准确的情况下，手术切开引流已经很少使用。但对于全身毒性症状较重、脓肿较大且有穿刺风险者，或附近多发脓肿且穿刺无法达到充分引流者，或药物治疗不能控制其迅速发展者，可酌情切开引流。⑥原发性化脓性病灶的相应治疗。
抗菌药物可以先针对大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌，待细菌培养出结果后再选择合适的药物。常用的抗菌药物有氨基糖苷类、头孢菌素类、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、甲硝唑等。必要时全身支持可以少量输血。中医治疗应以辨证论治为主，对于重症患者，清热解毒和扶正兼顾。
超声引导穿刺吸脓的关键在于定位准确，穿刺点应避免进入胸腔，穿刺针粗细适中；有时可经皮插入硅胶管或塑料管进行持续引流。
目前大多通过腹部进行切开引流。通常采取右肋缘下斜切口，在严密保护腹腔和脏器的情况下切开脓肿腔，迅速吸出脓液。采用带侧孔的乳胶管作为引流，有时可在术后注射抗菌药物的胶管上附加一根小塑料管。对于右肝后的化脓肝，也可经腹膜外途径切开引流，一般经右侧第十二肋床切口，经腹膜外右肾上极腹膜后间隙，用手指进入脓肿腔。这种方法目前很少使用。慢性局限性肝脓肿也可以在长期治疗后手术切除。
5病因感染来源、途径及病原体:全身各部位的化脓性感染，尤其是腹腔内感染，可通过以下途径进入肝脏:①胆道:据报道，约22 ~ 52%的细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆结石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭窄及其他原因引起的梗阻等。②门静脉:所有腹腔和胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝脓肿最常见的来源是化脓性阑尾炎，约占30 ~ 50%，近年来已被胆道感染所取代。其他还有溃疡、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌合并感染、痔疮感染等。③肝动脉:全身性或其他全身性化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等。，可通过肝动脉进入肝脏。该途径约占细菌性肝脓肿的10%。④化脓性炎症直接波及邻近组织器官:包括胆囊、右肾、溃疡穿孔、胰腺、膈下脓肿等。⑤还有的是外伤和异物引起的，还有的是不明原因的。脓液培养显示革兰氏阴性菌多为革兰氏阳性菌，常见细菌为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌和霉菌也有报道。混合感染不仅仅是单一细菌感染。细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的，多发为常见，但右肝远多于左肝。身体抵抗力减弱也是该病的重要内因。
临床表现由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，短时间内会明显加重。临床上常见有一些先锋性化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，随后出现寒战、高热、肝区疼痛、肝脏迅速肿胀、白细胞增多，全身败血症伴有乏力、厌食、恶心呕吐等。肝区疼痛是比较有定位价值的症状，多由于肝脏迅速增大，肝包膜扩大，所以隐痛较多，且呈持续性；但也有表现为胀痛、灼痛、跳痛甚至绞痛的；如右侧膈* * *脓肿可出现右肩和背部疼痛。发热常为中高热，伴有寒战、出汗，但也有15%左右不发热。多发性脓肿的症状通常明显重于单个脓肿。严重者可有黄疸。肝脓肿仍可渗入邻近腔内，导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如果看医生的时候有并发症，往往会混淆诊断。右上化脓性肝在右胸腔出现反应性积液并不少见。
细菌性肝脓肿的体征包括:病情严重，黄疸较轻，肝肿大伴压痛或叩击痛。如果脓肿位于上方，说明肝脏的上界抬高，或者右侧有胸腔积液。肝脓肿局部皮肤可有凹陷性水肿，甚至局部隆起。实验室检测显示，白细胞明显增多，中性比例约为90%，甚至出现左移。
7鉴别诊断与鉴别诊断要点:①阿米巴肝脓肿:常有阿米巴痢疾史；起病慢，病程长，病情轻，很少出现明显的毒血症；脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体；粪便中也可检出阿米巴滋养体；抗阿米巴治疗有效。②右膈下脓肿:常有溃疡、阑尾穿孔等腹膜炎病史，或腹部手术后，一般症状通常比细菌性肝脓肿略轻，仔细超声显像不难区分肝内或肝外脓肿。③肝内胆管结石合并感染:难以区分，但通常临床症状较轻，超声检查往往有助于肝内结石的诊断。④肝癌伴癌性高热:早期细菌性肝脓肿未完全液化者有时需要与肝癌伴癌性高热相鉴别，而癌性高热伴癌坏死液化者需要与单发细菌性肝脓肿相鉴别。通常肝癌引起的癌热多无寒战，肝脏无明显炎症表现(如凹陷性水肿、明显压痛等)。虽然可以提高白细胞值，但中性没有明显提高；往往有肝炎和肝硬化背景；70%的患者甲胎蛋白高于正常。超声显示有实质性占位，边界及包膜明显。其他定位诊断方法也有助于鉴别。右下肺炎也可出现类似肝脓肿的症状，但通过胸片和肝脏超声不难区分。
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