药物性肺炎的常见药物及临床表现
细胞毒药物引起的药物性肺病非常复杂，主要是病情严重，死亡率高；其次，其临床症状如发热、影像学改变等与肺部感染等其他疾病相似，临床上很难区分。自从1961首次报道了由髓质素引起的肺纤维化以来，细胞毒性药物引起的肺部病变越来越受到重视，成为药物的主要副作用，尤其是对博莱霉素、甲氨蝶呤和环磷酰胺。细胞毒药物所致肺部疾病的诊断应从三个方面考虑:药物接触史、肺损伤的组织学证据和排除其他原因所致的肺损伤。在排除诊断时要考虑细胞毒药物的免疫抑制作用，因此患者容易发生各种机会性感染，还应考虑原发肺部疾病复发的可能性。
虽然药物性肺病终末期肺泡上皮细胞的病理改变相似，但其发病机制可多种多样。许多细胞毒药物引起肺损伤的临床表现大致相同，但发病情况不同。服药后数周或数年出现体重减轻、发热、干咳和呼吸困难。发烧是间歇性的，没有寒战。听诊双肺可闻及小湿罗音，无杵状指；随后的影像学显示弥漫性间质病变，有时伴有少量胸腔积液。然而，这些临床表现没有特定的诊断意义。肺功能主要表现为弥散功能下降，可在临床症状出现前几天或几周出现，有影响的改变。有研究证明，通过肺功能早期诊断药物性肺损伤，及时停药，可以将飞行的损害降到最低。
这些药物主要有髓质素、环磷酰胺、博莱霉素、丝裂霉素、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、硫唑嘌呤、卡马西平、长春碱、甲基苄肼、依托泊苷。
(2)抗菌药物
抗菌药物引起肺损害的主要药物有呋喃妥因、柳氮磺胺吡啶等。
1，呋喃妥因:呋喃妥因肺部并发症发生率小于1%，女性发生率高，但不能排除呋喃妥因用于尿路感染的原因。可分为急性反应和慢性反应，其中急性反应较为常见，是常见的药物性肺损伤，慢性反应相对发生率较低。约71%的患者因其引起的肺损伤需要住院治疗，但死亡率仅为1%，其中慢性反应者较为常见。
(1)急性反应约占呋喃妥因副作用的43%，具体机制不明，多发生于服用呋喃妥因后数小时或数天，半数以上发生于既往使用呋喃妥因后有非肺部并发症的患者。临床表现为发热、呼吸困难，2/3患者有咳嗽，1/3患者有胸痛，严重者出现低氧血症。大多数病人能闻到湿罗音。实验室检查:1/3后出现白细胞增多和嗜酸性粒细胞增多。x线胸片显示肺泡病变、间质病变或两者兼有，多为单侧病变或双侧不对称病变，多在基底，1/3患者并发胸腔积液，多为单侧。病理显示肺组织成纤维细胞增生，淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡内有时可见脱落物质，嗜酸性粒细胞少见。治疗多采用停药和支持疗法，激素是否有效不确定。
(2)慢性反应较急性反应少见，多发生于用药后6个月至数年。起病隐匿，多为干咳、呼吸困难，发热、嗜酸性粒细胞增多少见。x线胸片示双肺弥漫性间质性病变；肺功能是限制性通气障碍；病理显示炎性细胞浸润和纤维化。该患者的表现与特发性肺间质纤维化相似，但他有长期的呋喃妥因用药史。各种报道对激素的治疗效果不一。一般停药后观察2-4个月。如果没有好转，就在家里用激素治疗。
此外，也有呋喃妥因引起SLE病变的报道，但具体机制不明。
2.柳氮磺胺吡啶:主要用于炎症性肠病的治疗，一般在服药后65，438+0-8个月开始。* * *有两种反应:肺部浸润阴影伴嗜酸性粒细胞增多和BOOP，临床症状为咳嗽、呼吸困难，约半数患者伴有发热。x线胸片包括上叶肺泡浸润影、弥漫性间质病变及其他浸润影。虽然半数患者血液中嗜酸性粒细胞增多，但肺部无游走阴影。一般停药后1周至6个月内会好转，必要时可给予激素治疗。此外，值得注意的是，炎症性肠病本身也可并发肺部疾病，包括气道炎症性疾病和各种间质性疾病，需要鉴别诊断，但这些疾病的激素治疗大多也有效。
3.其他抗菌药物应用广泛，但肺部并发症发生率很低。一般表现为嗜酸性肺炎。多粘菌素和氨基糖苷类药物达到一定血药浓度可诱发呼吸性肌无力，一般发生在直接应用于腹腔或胸膜腔的患者、肾功能衰竭患者或全麻时同时给予肌松药的患者。此时给予毒扁豆碱即可恢复病变。
(3)心血管药物
1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI药物被广泛用于心血管疾病。主要并发症为干咳，发生率为5-20%，一般发生在服药后几周内。具体机制与体内慢反应物质、激肽、P物质的代谢有关，一般被血管紧张素转换酶或其他相应的酶降解。虽然病变相对来说是良性的，但一半的患者因为无法忍受而停止治疗。当出现这种副作用时，一般不使用ACEI等其他药物，因为大多数患者在服用其他ACEI制剂时也会咳嗽。停药后4天内症状可缓解，氯苯氯丁酸和色甘酸钠可抑制ACEI类药物引起的干咳。
2.胺碘酮胺碘酮自1962开始用于心律失常的治疗，其肺部副作用的发生率约为4-6%，多见于男性。具体机制不明，可能与细胞内磷脂代谢异常有关。胺碘酮的全身副作用与血药浓度有关，但肺毒性似乎与血药浓度无明显相关性。患者开始起病隐匿，至少在服药后1个月甚至几年内，干咳、呼吸困难，有时低热。约10%的患者有胸痛，无杵状指。最初的影像学改变轻微，病变不对称或局限于肺上叶。如果继续使用该药，会引起弥漫性肺泡或间质病变，胸膜受累很少见。实验室检查无特异性，白细胞正常或轻度升高，一般不伴有嗜酸性粒细胞增多，抗核抗体弱阳性或阴性；肺功能表现为肺总容积和弥散功能下降，但有时心力衰竭患者也可引起同样的变化，不能根据肺功能进行诊断；如果用药后出现肺功能和影像学同时改变，应考虑胺碘酮的副作用。除弥漫性肺泡病变和弥漫性间质病变外，患者还可表现为过敏性肺炎、BOOP等病变。胺碘酮肺毒性引起的死亡率高达10-20%，应引起大家的重视。关于停药和激素治疗的效果有不同的报道。一般患者停药后需要2-6个月甚至更长时间才能得到明显的临床改善。一些研究报道，如果由于各种原因必须继续使用胺碘酮，联合激素治疗可以抑制肺部病变的进展。然而，肺毒性发生后，已有报道称，无论是否给予激素治疗，患者均死于肺间质纤维化和呼吸衰竭。另据报道，接受胺碘酮治疗的患者术后可能发生ARDS，一般发生在术后18-72小时，可能与吸氧有关，死亡率较高。
3.β-肾上腺素能受体阻滞剂这类药物在临床上应用广泛，但支气管收缩的副作用严重限制了其应用。β-肾上腺素能受体有两种类型，β1-肾上腺素能受体主要分布在心脏，β2-肾上腺素能受体主要分布在呼吸道。β-肾上腺素能受体阻滞剂的主要肺副作用是支气管痉挛，这与β-受体选择性和药物的自身拟交感神经作用有关。支气管痉挛多发生于基础阻塞性肺疾病患者，但也有报道称正常人和无症状哮喘患者也会发病。目前，选择性β-肾上腺素能受体阻滞剂的应用大大降低了支气管痉挛的发生率。也有个别报道称，β肾上腺素能受体也可诱发间质性肺炎。
4.急性间质性肺炎可在使用他卡因和氟卡因后3周至数月内发生，停药或激素治疗效果良好；也有由氟犬引起的ARDS和淋巴细胞间质性肺炎的报告。
(4)消炎药
消炎药分为类固醇和非类固醇。类固醇常见的肺部并发症是免疫抑制引起的继发感染，其次是纵隔脂肪瘤病，常伴有库欣氏面和水牛背。x线胸片容易误诊为纵隔淋巴结肿大和纵隔肿瘤，胸部CT有助于鉴别诊断。非甾体类药物引起的肺损伤主要有哮喘发作、非心源性肺水肿、药物性系统性红斑狼疮和嗜酸性肺炎等。下面简单介绍一下主要消炎药的肺毒性。
1.阿司匹林非甾体抗炎药应用广泛，肺毒性发生率很高。阿司匹林是应用最广泛的消炎药之一，其最大的肺毒性是哮喘。约5%的哮喘患者对阿司匹林敏感，使用时可能导致致命的支气管痉挛。此外，鼻炎、鼻息肉患者在使用阿司匹林时容易引起哮喘发作。具体机制尚不清楚，可能与环氧化酶的抑制、脂氧合酶产生的白三烯增加以及花生四烯酸代谢过程中前列腺素失衡有关。除了哮喘，患者还经常出现皮疹和胃肠道疾病。阿司匹林的肺毒性与药物剂量无关，起病可快可慢，有的可出现结膜刺激、流涕、潮红，继而哮喘发作。此外，据报道，长期使用水杨酸类药物可引起假性癫痫综合征，临床表现为发热、白细胞增多、低血压和多器官功能衰竭，包括ARDS。这种情况常被误诊，高度怀疑时应检测血水杨酸浓度。
2.黄金制剂主要用于各种疾病，尤其是类风湿性关节炎。目前认为弥漫性肺间质纤维化不仅可由风湿病本身引起，也可由金制剂的副作用引起，两者需要区别。金制剂引起的肺间质纤维化大多在用药数周后开始，过程隐蔽。其特征是伴有或不伴有发热的呼吸困难。少数患者有嗜酸性粒细胞增多，一般没有胸腔积液。除肺部疾病外，一般还会出现皮炎、周围神经病变、蛋白尿等并发症。金制剂引起的肺间质纤维化大多停药后缓解，部分需激素治疗。而风湿性疾病引起的肺间质纤维化停药后不能缓解，激素治疗后仅部分缓解。
3.青霉胺常见的肺部副作用包括药物性SLE、毛细支气管炎和肺出血-肾炎综合征。青霉胺是引起药物性SLE的常见药物之一，部分患者还可出现高滴度的抗核抗体。使用青霉胺的患者在出现胸腔积液时，要特别注意SLE的并发症。如果胸腔积液含糖量正常，基本可以排除风湿性疾病引起胸腔积液的可能性。青霉胺还可引起闭塞性细支气管炎，常被人们忽视，激素治疗疗效差，死亡率高。也有报道称青霉胺可引起Goodpasture综合征，出现弥漫性肺泡出血，死亡率相当高。如果及早发现血液透析、血浆置换和免疫抑制剂，死亡率可能会降低。
(5)中药引起的肺部疾病
中药可引起多种药物性肺部疾病，形成机制复杂，主要与过敏反应和毒副作用有关。同一药物在不同个体中可引起不同的肺损伤反应，同一临床表现也可由不同药物引起，各种临床表现可相互重叠。
呼吸道症状从轻到重主要是咳嗽、呼吸困难、呼吸衰竭。可引起呼吸道症状的中药有:鲱鱼胆、肉桂、两面针，可引起咳嗽；银杏、苦杏仁、八角枫、杜鹃、曼陀罗、商陆、五味子、乌头可引起呼吸困难；六神丸、小活络丸、半夏中毒表现为声音嘶哑、胸闷、呼吸困难。苍耳子、百部、山豆根、瓜地可引起呼吸衰竭；马钱子、钩吻、藜芦、曼陀罗中毒可影响延髓呼吸中枢，引起呼吸困难和呼吸衰竭；五味子、罂粟壳、全蝎可引起呼吸抑制。苦杏仁、桃仁、银杏、亚麻籽中含有氰苷，水解后释放氢氰酸，可抑制呼吸中枢兴奋，产生止咳平喘作用。过量中毒会引起呼吸中枢麻痹，导致死亡。
服用乌龙散引起低热、轻度咳嗽、痰少气短，胸片显示广泛分布的粟粒状、条索状阴影。停药后症状缓解，肺部病灶吸收。五龙散的主要成分有白花蛇、苦参、丹参、三七、元胡、蛤蚧等。其机制可能是小白蛇、壁虎等外来动物蛋白刺激宿主免疫系统引起的过敏反应。
口服万年青可引起过敏性肺炎；柴胡、甘草、麻黄、地龙、五味子、丹参注射液、复方丹参注射液、茵栀黄注射液、蓖麻子、红花油等均可引起哮喘等疾病。十全大补丸、杞菊地黄丸、桂枝茯苓丸、小柴胡汤也可引起肺部炎症。