电子病历首页不能打印。
EMR,电子病历(EMR)也称为计算机化医疗记录系统或基于计算机的患者记录(心肺复苏术)。它是通过电子设备(电脑、健康卡等)保存、管理、传输和复制的数字化患者病历。)而不是手写纸质病历。其内容包括纸质病历的所有信息。美国国家医学研究所(National Institute of Medicine)将EMR定义为基于特定系统的电子病历,它为用户提供了访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。
病案是患者在医院诊疗全过程的原始记录,包括首页、病程记录、检查结果、医嘱、手术记录、护理记录等。电子病历不仅仅指静态的病历信息,还包括提供的相关服务。它是电子化管理的关于个人终身健康状况和医疗行为的信息,涉及患者信息采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院计算机管理的网络化、信息存储介质光盘和ic卡的应用以及互联网的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现代化管理的必然趋势。其在临床上的初步应用,大大提高了医院的工作效率和医疗质量,但这仅仅是电子病历应用的开始。
到底什么是电子病历,学术界还缺乏统一的认识。根据目前的研究,理想的电子病历应该具有两种功能:
1.医生、患者或其他被授权人在任何情况下都可以完整、准确、及时地获得个体的任何健康数据或相关信息,并能得到准确的解读,在必要时能最大限度地获得详细、准确、全面的相关知识。
2.电子病历能够根据自身的信息和知识主动判断,在个体健康状况需要调整时做出及时准确的提示,并给出最优方案和实施方案。之所以称之为理想的电子病历,是因为这两个功能看似简单,实则意义深远,几十年内很难完全实现。电子病历概念引入后,目前使用的纸质病历一般称为传统病历,与电子病历的主要区别如下:
1.传统病历是被动的、静态的、孤立的,而电子病历是主动的、动态的、关联的。传统病历根本不具备电子病历的第二个功能,即没有主动性和智能性,无法关联相关知识。纸质病历可以阅读和补充新的内容,但是内容之间没有有机的联系,病历的内容与患者的实际状态完全脱节,病历的内容与相关知识没有衔接,所以病历只能按照同样的顺序完成记录功能。电子病历的革命性区别在于,它存储的信息不再是孤立的、静态的,而是关联的、动态的,不仅仅是块信息,而是知识的集合。新增的信息会与现有的所有信息建立必要的联系,改变结构,根据现有的知识、法律、规则、判例综合分析判断患者的状态,并主动提醒相关医生或患者;提出检查、治疗方案等。例如,用于管理肾透析的电子病历系统可以记录患者的所有相关生理指标和所有既往透析信息,这些信息在进入系统时已经过处理。当患者完成一次透析治疗后,系统会根据仪器即时检测和医生输入的新检查结果,即时提出一套详细的治疗方案或相关建议,包括是否需要增加检查项目、是否需要使用辅助药物、药物的计量等。医生参照系统提供的方案给出自己的方案后,电子病历系统会根据其存储的知识进行判断,如果有矛盾或不规范或违反特殊原则的情况,会提醒医生。医生可以询问矛盾,他们的原则和文献。如果医生坚持自己的计划并执行,最后证明计划有效,电子病历系统会学习这个计划并保存为先例。这个例子说明,传统病历的记录功能只是电子病历众多功能中的一个方面。
2.传统病历无法保证数据完整性,而电子病历可以保证完整、准确、及时地获取信息。
传统病历的这种缺陷来自多方面。
首先,检查、治疗、监测等技术的发展,甚至包括管理技术的发展,都在否定传统病历。按照病历管理的初衷,所有患者的相关资料都应该集中在病历中统一保管。x光片最早与病历分开管理,病理切片和涂片从未归入病历。CT、b超、核磁共振、围手术期监护、透析治疗、康复治疗等各种影像学检查获得的大量信息。被保存在病历之外,只有简短的报告或一些简短的影像资料进入了病历,有的甚至除了医嘱和病程日志,没有在病历中留下任何具体的资料。这些信息资料被保存了下来。
另一方面,由于传统病历纸介质的限制,不可能将一些材料,例如多普勒超声视频与病历一起保存。信息系统投入使用后,医嘱等信息被储存在电脑中。尽管仍有打印页面装订到病历中,但查看纸质信息的人越来越少。基于以上情况,从大趋势上不难看出,病历保存的患者信息占患者总信息的比例正在快速下降,在不太遥远的未来,纸质病历必然会失去其存在的意义。
其次,交通的发展削弱了人们的地域观念。医疗体制改革使患者可以选择多家医院进行治疗。一个人可以在北京东城或西城的不同医院看病,也可以在深圳和Xi安的医院看病。使用纸质病历,任何一家医院都很难从其他医院拿到一个病人的所有病历。这个难度不仅限于形式。不同医院的检查结果,习惯用语,质控标准,其他医院的医生基本不知道。
电子病历可以综合管理各种信息。
可以是集中管理,也可以是分散管理,理论上收集各种分散管理的完整信息。比如患者做CT检查,放射科医生可以马上看到他的影像,主管医生可以通过电子病历系统同时在病房观看,但此时由于放射科医生还没有给出诊断报告,相关影像资料主要保存在放射科。确诊后,相关信息通过计算机网络自动传输至电子病案室永久保存。这时,主管医生只能了解内容的不同和具体信息在哪里,没有必要也没有必要去关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议和标准完成医院之间的数据传输和交换,医生可以获得全面的信息,他们也不必关心病历的存储位置。
3.传统的病历无法得到必要的解读和知识联想。
所谓解释,就是解释意思。对于病历,解读包括两个方面:
一、不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息需要解释,让不同的人正确知道它们的确切含义。比如一家医院的病历,在另一家医院看就需要解读。患者或保险公司人员等非医务人员需要随时解读病历。
二是对于因专业、资源或新进展引起的不熟悉的术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药,要说明其理论依据、意义、正常值、适应症等。解释功能需要人工智能技术,尤其是知识工程的帮助。知识联想对医学实习生、高级医生、初级医生都有重要意义。知识关联也有利于解决专业化带来的病历阅读困难,有利于低级别医院的医生享受高级别医院的病历应用。这种功能性的纸质病历是完全无能为力的。
4.传统病历无法及时获取,无法享受。
除了病历分属不同医院带来的不便,同一家医院的病历由于病历被借阅、未归档、丢失等原因也不能及时到位。电子病历的采用可以彻底改变这种情况。一个病人的病历不仅可以被很多人同时获取,也可以被不同地方的不同医院获取。如果连接了无线网络,医生可以在任何时候获取医疗记录,例如在旅行或开会时。
以上介绍了理想电子病历与传统纸质病历的一些主要区别。然而,由于种种原因,现有的电子病历并不能达到预期的效果。电子病历的现实概念是一个发展的概念,一个变化的概念,或者说电子病历有很多现实版本。目前被广泛接受的电子病历定义是由美国医学研究所(IOM)1991+0提出的。原文如下:
“......驻留在一个系统中的电子病历,该系统专门用于通过提供完整准确的数据、医生提醒和警报、临床决策支持系统、医学知识体系链接和其他辅助工具来支持用户。”
其翻译大致如下:
电子病历存在于一个特殊的系统中。有了这个系统,电子病历可以支持其用户获得:完整、准确的信息;提示并警告医务人员;各种医疗决策支持系统;连接医学知识源;其他帮助。
这个定义指的是一个叫做电子病历系统的概念。
传统的病历需要医护人员借助纸墨记录信息,由一批专业人员手工处理、整理、保管病历。病历通常是一叠上面有信息的纸。
电子病历需要借助计算机设备转化为可以与人交互的信息形式,通过数据采集、记录、处理、存储、管理和传输等环节的结合来完成电子病历的功能。这些任务是通过计算机系统完成的,这就是电子病历系统。电子病历系统是依附于电子病历的一种计算机系统,是电子病历系统的功能形式或功能。相对于“系统”的概念,医务人员更关注病历的内容,愿意具体化、可视化,所以电子病历系统的概念通常使用模糊,无论是“系统”还是电子病历本身,一般称为电子病历。
在电子病历的相关文献中,有一个词叫做VMR虚拟病历。这个词有助于理解电子病历。
所谓虚拟病历,是指管理足够数量和种类的病历信息的计算机系统,在必要时可以完整地再现纸质病历的全部内容,但其数据存储方式并不局限于传统的病历形式。应该注意,虚拟病历强调计算机化病历数据从形式到内容复制传统病历的能力。对于电子病历来说,完全可以复制传统病历的内容和形式,但电子病历不拘泥于复制,也不追求复制,而是追求更合理、更高效的形式。在使用虚拟病历和电子病历的概念时要注意这一点。
应用现状:近20年来,欧美一些大医院开始建立医院信息系统(HIS),随后电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区得到了相当程度的研究和应用。美国政府一直在大力推广和普及电子病历的应用。印第安纳大学医学分院使用EMR预测早期癌症患者的死亡率,波士顿EMR协会正在研究通过互联网传输急诊患者EMR的问题。EMR的IC卡在英国已经应用于孕妇的妊娠信息、产程启示和随访观察。香港医管局的病人卡记录了病人完整的就医过程,包括医生的检查、化验结果、x光片、CT片、MTI片、处方等。同时,这些国家和地区都成立了专门的研究机构,将电子病历作为重点课题进行研究,并组织医疗单位实施和推广。
经过近20年的发展,我国医院信息系统已初具规模,许多医院建立了全院信息系统,以大连汇源电子系统工程有限公司的汇源医院管理信息系统为代表,为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。由卫生部监管的金维卡将向全社会推出。它可以存储持卡人的终身医疗保健信息,持卡人可以通过计算机网络直接与银行、医保中心和保险机构连接,使医疗活动简单、方便、快捷。解放军总医院开展了电子病历的研究和应用。这只是电子病历研究和应用的开始,相关的研究内容会随着电子病历的发展而不断深入。
和他的关系:1。电子病历附在他的。电子病历系统并不是一个独立于HIS的新系统,因为患者信息来自于HIS中的各个业务子系统。比如病历首页来自住院登记、进出转、病历编目等系统。每个业务系统不仅完成自己的功能,管理自己的业务数据,还收集患者信息。所以,没有HIS,就没有电子病历系统。可以说电子病历渗透到了HIS中。
2.电子病历系统不同于传统的HIS系统。从电子病历的角度来看,患者信息是完整的、完整的;从传统HIS的各个子系统来看,患者信息是局部的、离散的,它们之间存在冗余和遗漏。它们通常不是根据统一的原则设计和管理的。在内容上,有不同的侧重点和要求。比如,以统计和检索为目的的病历首页管理,只能输入和保存患者的诊断ICD码,但从电子病历的角度来看,必须完整保存医生的诊断描述,诊断描述和ICD分类码不能相互替代。电子病历强调患者信息的原始性和完整性。
电子病历是随着医院计算机管理的网络化、信息存储介质光盘和ic卡的应用以及互联网的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现代化管理的必然趋势。其在临床上的初步应用,大大提高了医院的工作效率和医疗质量,但这仅仅是电子病历应用的开始。
优点:1,传输速度快。医务人员可以通过计算机网络远程访问病人的病历,并可以在几分钟甚至几秒钟内将数据传输到需要的地方。在紧急情况下,电子病历中的信息可以被及时发现并显示在医生面前。
2、* * * *好享受。现在用的常规病历都是很封闭的。住院病人的记录只保存在这家医院。如果患者去其他医院,需要重新检查,不仅浪费了宝贵的医疗资源,也给患者增加了很多必要的痛苦。采用电子病历后,这些缺点都可以克服。患者在各医院的诊疗结果可以通过医院之间的计算机网络或患者携带的健康卡(光卡和IC卡)进行传输。病历的享受会给就医带来很大的便利。
3.存储容量大。由于计算机存储技术特别是光盘技术的进步,电子病历系统数据库的存储容量可以相当巨大,患者携带的健康卡(光卡或ic卡)容量也相当可观。
4.好用。医务人员利用电子病历系统可以方便地存储、检索和浏览病历,还可以方便地进行复印,可以方便、快捷、准确地进行各种科研和统计分析,大大减少了人工收集和输入数据的工作量,大大提高了临床科研水平。
5.成本低。电子病历系统一次性投入完成后,在使用中可以减少患者的费用和医院的费用。目前电子病历也存在一些不足。比如需要大量的计算机软硬件投入和人员培训,一些医务人员甚至难以适应计算机操作。一旦电脑出现故障,就会导致系统停止运行,无法工作。因此,经常需要保存人工原始记录。此外,在将病历资料输入计算机时经常会出现各种错误(主要是操作错误),需要严格检查,防止出错和发生事故。
主要功能:1,结构化存储
2、病历模板库
3、强制检验
4.支持各种医学特殊表达(如月经史、胎心率、龋齿位置的公式表达)。
5.支持病历三级检查(三级审核)功能。
6.支持修改痕迹保留,保留各级医生的修改痕迹。
7.限时控制机制,采用工作流驱动模式,自动提示任务,及时提醒和督促医护人员,按时、保质、保量完成病历书写,有效避免了病历文档的漏写、漏写和延迟书写。
8.支持数据元素绑定,实现多文档同步刷新技术。
9.表格处理能力(可以方便地制作表格病历),支持表格嵌套、单元格合并、单元格拆分、行删除、列删除、行添加、列插入,以及表格宽度的手动或自动调整。
10,支持输入值的合法性检查。
以电子病历为核心的临床信息系统:电子病历是医院医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院医疗提供信息服务,其所有功能都建立在对患者病历的处理基础上。它包括:
①患者姓名、性别等自然信息。
②患者入院、出院、转院情况。
(3)病人在医院接受各种检查的记录。
④医生为病人做的各种治疗记录。
⑤患者的护理记录等。
有了以电子病历为核心的医疗信息系统,医疗工作的流程将会发生巨大的变化。如果医院突然来了一个急诊病人,医生可以把带着病人的健康卡插入电脑,这样电脑就会立即显示病人的相关信息,如姓名、年龄、药物敏感性等。这时候医生就可以根据患者的临床表现来制定所需的检查清单。完成检查后,主治医生可以立即得到检查结果,并提出诊疗建议。如果是疑难病例,主治医生还可以通过计算机网络系统请上级医生或专科医生会诊。上级医生或专科医生可以在自己的办公室或家中提出会诊意见,帮助就诊医生制定治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用将大大缩短这种医疗咨询的时间并提高其质量。
-1994国外引进的多媒体电子病历系统Viewscope,是以电子病历为核心的具有代表性的医院信息系统。该系统是一个集图像、视频、音频、文本于一体的多媒体微机系统。它可以同时访问多个数据源的信息,使医务人员可以查看病人的所有病历,如x光片和超声波图像,并可以一次性观看来自普通桌面微机系统的视频和疾病记录的录音。存储在Viewscope系统中的信息包括:
①计算机断层(CT或CAT)图像、核磁共振图像、x光片、超声波图像和照片;
(2)病历、图表、信件和文件;
③手术过程中录制的视频等。
(4)相关的医疗报告和x光解释记录等。
多媒体电子病历系统Viewscope还可以与其他医疗信息系统连接,形成以电子病历为核心的医院信息系统。