直肠粘膜出血和炎症的治疗

一.概述

1.定义:肛肠疾病

直肠和肛门(肛管)是大肠的下段。直肠位于盆腔内，顶部与乙状结肠相连，底部与肛管相连，全长约15 ~ 20 cm。前面是膀胱、精囊、前列腺和尿道(女性是子宫和阴道)，后面是骶骨和尾骨。直肠上界解剖位于第二骶椎下缘，手术位于骶点水平。直肠下部与肛管相连。为方便临床应用，直肠常分为三段:上段12 ~ 16 cm，中段8 ~ 12 cm，下段8cm以下；肛管3 ~ 4厘米。关于肛管和直肠的分界有两种观点。一种是以虚线为界的解剖型肛管，一种是外科型肛管，指尾骨尖或前列腺尖水平以下的部分，长约3 ~ 4 cm。

第一节肛肠疾病的检查

一.临床症状

详细询问病史，注意其典型症状。无痛血便是内痔、混合痔、直肠息肉等疾病的症状；便血、肛门疼痛的人多为肛裂；反复大出血，有时伴有腹部绞痛，可能是梅克尔憩室；腹泻伴有腥臭黏液和便血应考虑大肠癌的可能；长期腹泻、腹痛伴黏液脓性大便可能是慢性溃疡性结肠炎；肛门扩张的感觉多见于内痔、混合痔、肛周脓肿、直肠脱垂；中晚期内痔、混合痔、直肠脱垂、低位直肠息肉、肛门乳头状瘤均可发生脱肛，严重内痔、混合痔可嵌顿于肛门外，导致肿胀疼痛，甚至糜烂坏死；肛周脓性分泌物是肛瘘的主要症状；肛周湿往往存在于肛周湿。

二、肛门检查

肛肠指诊是肛肠疾病中最简单也是最重要的检查方法，适用于有肛肠病史和症状的患者。肛肠指诊时可触及的病变有:内痔、肛瘘、直肠息肉、肛周脓肿、直肠脱垂、直肠癌、直肠类癌、直肠后壁肿瘤等。

三、纤维结肠镜检查

肛肠疾病的x线检查

(1)结肠双重造影

结肠双对比造影(双气钡造影)是临床上常用的方法。高质量的结肠双对比造影能显示大肠粘膜的微细结构。图像清晰、透明、立体，可显示2-3cm大小的单个病灶。

(2)排粪造影

排粪造影是一种研究功能性出口梗阻的特殊X线检查方法。功能性出口梗阻是指直肠和肛管的一系列功能异常，包括耻骨直肠肌肥大、粘连、痉挛、肛门括约肌失弛缓、直肠黏膜脱垂、直肠肠套叠、直肠前突(直肠前突)、乙状结肠或小肠疝、前挤压、盆底及会阴下降综合征等。

(3)肛周瘘和窦造影

肛周瘘管和窦道造影主要用于用碘显示瘘管、窦道长度、分支、方向和距体表深度。

五、肛门直肠功能检查

(1)结肠运输试验

结肠传输试验是结肠慢传输疾病的唯一检查方法，对于结肠传输运动缓慢引起的便秘和功能性出口梗阻引起的便秘的临床诊断具有重要意义。

(2)肛门直肠压力的测定

肛门直肠压力的测定对排便不能控制的患者有一定的诊断意义，对便秘的诊断往往有帮助。对先天性巨结肠、耻骨管直肠肌肥大等疾病有一定意义。

(3)盆底肌电图

盆底肌电图有助于评估盆底肌肉的神经支配，分析大便失禁的原因。这对肌源性肛肠疾病的诊断具有重要意义。

六、专项检查

(1)肛管、直肠和结肠的超声波检查

该方法主要应用于大肠良恶性肿瘤。

检查，就是肠道占位病变。肛门直肠超声检查用于定位肛门直肠脓肿的脓肿腔。从而指导手术治疗，意义重大。

(2)肛管、直肠和结肠的CT检查

肛管、直肠和结肠的CT检查在结直肠肿瘤的诊断和治疗中具有独特的价值。CT不仅能显示肠道病变，还能直接观察肠壁及其邻近组织器官。对指导手术治疗具有重要意义。CT检查可显示先天性肛门直肠畸形结构和发育的特异性，有助于手术方式的选择。

(3)肛管、直肠和结肠的磁共振成像检查

该方法对结直肠恶性肿瘤的早期发现、正确分期和术后复查具有重要的诊断价值。术前评估和指导手术方法对先天性肛门直肠畸形具有重要意义。

第二节溃疡性直肠炎

局限性溃疡性直肠炎是溃疡性结肠炎(UC)的一种亚型。病变局限于直肠，不会向上扩散。溃疡性结肠炎和溃疡性结肠炎的区别在于范围小，没有癌变。

本病为距齿状线15㎝以下直肠的非特异性慢性炎症。其病因和发病机制尚不清楚。像UC，虽然有环境因素、基因缺陷、免疫反应异常，但还是以免疫反应异常为主。同时要特别注意肠道菌群的变化，细菌毒素或代谢产物的抗原模拟以及触发物的作用。黏膜通透性的增加和屏障功能的降低也是重要的致病因素，可能由一些遗传决定的因素引起，如感染因素或肠腔抗原物质引起黏膜局部T淋巴细胞免疫反应，导致众多促炎细胞因子的增加，引起炎症的级联反应，炎症会逐渐放大和慢性化，最终导致肠壁损伤和症状。

一.临床表现

本病仅表现为部分直肠功能障碍，多为轻度UC的临床表现。虽然容易复发，但也可以自限。因为病变只位于直肠，所以比较有特点，下腹痛、便秘、少量出血直肠炎三联征。粘膜渗出和出血常附着在粪便表面。有时出血成为主要表现，出血性直肠炎的诊断相当常见。一般症状较轻，很少有体重减轻、贫血和低蛋白血症。

第二，诊断

本病的诊断应采用UC的一般诊断标准，包括临床表现、结肠镜检查、活检、X线钡灌肠等改变。结肠镜检查有诊断价值。炎症的程度可以通过直肠镜来确定。男爵的分类见表1。分级对于确定疾病的严重程度和评估预后具有重要意义，直肠黏膜活检往往对诊断具有决定性作用。

表1巴伦-康奈尔-伦纳德-琼斯分级

结肠镜检查表现分级

1静脉纹理清晰，无自发性出血或接触性出血。

2粘膜血管粗糙无序，充血水肿，但不出血。

3粘膜接触性出血

4 .自发性或接触性严重粘膜出血

5明显溃疡形成伴自发性出血

由于直肠黏膜对不同刺激的反应相似，所以要与一些常见的直肠炎症相鉴别，如感染性直肠炎、药物引起的直肠炎、放射性直肠炎、孤立性直肠溃疡、痔疮、肛裂等。

第三，治疗

本病的治疗与其他UC相同。治疗原则是尽快控制发作，维持缓解，防止复发。因为靶向部位的治疗药物浓度是有效发挥抗炎作用的关键，所以直肠局部用药特别有效。如果炎症局限在距肛门10cm以内，可使用栓剂；如果超过10cm，可以灌肠，泡沫适量。如SASP栓0.5g，一日两次；Pentasa栓剂每日两次肛门填塞，也可用锡类散、冰硼散等中药灌肠。短链脂肪酸是结肠上皮细胞的能量来源，用其灌肠可以减轻炎症，对于5-ASA治疗无效者可以尝试。有些患者在工作紧张或兴奋时症状加重，应尽量避免，或在急性发作时加用镇静剂。这种疾病的预后相当好。

第三节直肠周围脓肿

定义:肛管直肠周围脓肿是肛管直肠感染后，炎症扩散至肛管直肠周围间隙组织，最终在肛门附近体表形成瘘口，称为肛瘘的一种化脓性疾病。

一.临床表现

初期肛门周围形成炎性包块，轻微疼痛，肛门内疼痛，有胀感。排便后疼痛加重，肿胀明显，肿块增大。严重者伴有寒战、发热、食欲不振、便秘。深部脓肿早期局部症状不明显，但发热、寒战等全身症状较严重。

肛周脓肿应与以下疾病相鉴别:化脓性汗腺炎、血栓性外痔、畸胎瘤、骶前囊肿合并感染、泌尿生殖道炎症等。

第二，治疗

一旦确诊为肛周脓肿，应积极进行非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括全身应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物、坐浴、肛门局部用药或栓剂等。因为肛周脓肿很难治愈，所以需要手术治疗。

第四节肛肠癌

近20年来，大肠癌的病因学研究取得了很大进展，也发现了家族性腺瘤样息肉病和遗传性非息肉病性大肠癌的基因。分子生物学研究揭示大肠癌是一个多基因、多步骤的癌变过程。国内外资料证实，肛管直肠(肛管)癌占全部大肠癌的57.1%以上。

首先，诊断

临床表现为大便习惯改变，便血，大便频繁，一天数次至数十次。便血分血或暗红色血，不与粪便混在一起，常出现粘液血便，便秘腹泻，排便不尽，大便变形，肛门疼痛，大便失禁。肛管癌和肛周癌常表现为肛门外菜花状或溃疡性肿瘤，腹股沟淋巴结肿大。也可表现为腹部不适、隐痛、腹胀；贫血、消瘦、疲劳、体重减轻；腹部肿块；急性肠梗阻和腹膜炎症状。

50% ~ 60%的直肠癌可通过指肛检查确诊，100%的肛管癌可通过指肛检查确诊。注意是否有肛门狭窄，以及肿瘤的位置、大小、形状、硬度、活动度，与前列腺、阴道的关系。

结肠气钡双重对比检查可发现粘膜病变。常见的改变有充盈缺损、肠壁僵硬、肠腔狭窄、黏膜损伤、不规则龛影等。内窥镜检查是最直接、最准确的方法。在肠癌与周围器官的关系中，b超常被用来判断是否有肝、肠、肾、肺的转移。超声内镜有助于判断肠癌的浸润深度，对临床分期有重要意义。癌胚抗原放射免疫分析诊断结肠癌的阳性率为50% ~ 60%，对判断预后、观察疗效、监测复发有一定意义。放射性核素器官显像可分别通过肝、肺、骨和淋巴结显像来诊断结直肠癌转移，其中ECT在诊断骨转移中应用最广泛，最有价值。CT和MRI检查可以知道肿瘤浸润的深度，与周围器官的关系，是否有淋巴结或肝转移。细胞学检查是诊断肛肠癌的重要方法，也是肿瘤治疗的依据之一。病理检查了解肿瘤的生物学特性是外科治疗的基础。

第二，治疗

直肠肛管癌的生物学特性决定了其对放化疗不敏感，因此治疗以根治性手术为主，辅以放疗、化疗和生物治疗。

对于低位直肠癌，尤其是肛管癌，术前放疗应使肿瘤缩小，消除转移淋巴结，减少癌粘连，降低癌细胞活力，封闭血管，减少病理分期，提高手术切除率，减少医源性扩散，降低复发率。

化疗主要作为术前、术中、术后的辅助治疗。

生物治疗可以提高机体的免疫能力，间接起到治疗肿瘤的作用。常用药物有:干扰素、白细胞介素-2、免疫核糖核酸、肿瘤坏死因子等。

第五节直肠类癌

直肠类癌是一种常见的消化道类癌。以往直肠类癌的发病率仅次于阑尾和回肠，但近年来有报道显示直肠类癌居胃肠道类癌之首。尽管如此，直肠类癌仍然是罕见的。

一.临床特征

直肠类癌是一种潜在的恶性肿瘤，具有生长缓慢、病程长、转移少的特点。1/2 ~ 2/3患者确诊时无症状，大部分是在检查其他肠道疾病时偶然发现，少部分患者可出现肛门直肠不适、便秘、大便习惯改变、便血等症状。肛门检查常可触及圆形、光滑、可活动、坚硬的结节。经常在内窥镜检查中发现。直肠类癌瘤大多不表现面部潮红、腹泻等“类癌综合征”，这可能是因为直肠类癌瘤很少分泌大量5-羟色胺。直肠类癌的发病高峰年龄为41 ~ 70岁，平均52岁。过去认为男女发病率相当，但最近报道男性更常见(男女比例为1.7:1)。

第二，诊断

由于大多数直肠类癌缺乏特异性或根本无明显症状，其诊断主要依靠直肠指检、内镜和X线检查。诊断依赖于病理检查。对于活检标本中的可疑病变，除HE染色外，还应进行银染、免疫组化甚至免疫电镜检查。因为直肠类癌多发生在齿状线上4 ~ 13 cm的肠段，且多位于8cm以下，前壁多见，所以直肠指检可触及。如果发现圆形光滑的黏膜下硬结，就要警惕这种疾病。内窥镜检查和活检是主要的诊断方法。内镜下是典型的黏膜下结节状隆起，直径小于1cm。质硬，推之常可动，表面黏膜光滑，颜色淡黄。

第三，治疗

直肠类癌的潜在恶性程度较低，如果其直径为2cm则多为恶性。本病的治疗原则是根据肿瘤的大小、浸润深度和组织学类型确定切除方式。如果肿瘤≤1.0cm，且粘膜下层以外无浸润，在无典型组织学表现的情况下，内镜下局部切除是可行的。如果肿瘤>；2cm或侵犯肌层，应根据恶性肿瘤进行根治性切除。若直径为1 ~ 2 cm，且未侵犯肌层，可经骶尾部或肛门进行局部扩大切除，切除范围应包括距肿瘤边缘1cm的正常组织。如果发生肝转移，应切除原发病灶，并通过肝动脉插管和介入化疗栓塞。如果情况允许，也可以切除转移瘤。

第四，药方和补救措施

验方

复方半枝莲汤:半枝莲60g、丹参30g、地榆30g、薏苡仁30g、忍冬藤30g、昆布30g、山豆根15g、槐角15g、芝麻15g、重楼12g、贝壳9g、香附9g。制成汤剂，每日1剂量，分两次服用。

功效:湖北中医学院附属医院用此方治疗肠癌20余例，有效率为65438±0.00%。

特殊配方

①去脉根汤:用大米泔水洗净鲜根，每日50-100g(干根40-50g)，水煎。

②新鲜鹅血50-100 ml，每日1次。治疗消化系统肿瘤的总有效率为65%。