肠外瘘的治疗方案

(1)瘘管早期，如果引流不畅，应在剖腹探查时用大量生理盐水冲洗腹腔，进行多次引流；或者扩大瘘管以利于引流。

(2)肠瘘或腹腔脓肿双管引流24h。

(3)在治疗过程中，密切观察有无新的腹腔脓肿形成，及时处理。

2.瘘管治疗

(1)早期主要采用双套管持续负压引流，尽可能将漏出的肠液引流到体外。引流约1 ~ 4周后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管外的腹腔内。持续负压引流后，如果没有阻碍瘘口自愈的因素，管状瘘可在3 ~ 6周内自愈。全胃肠外营养可以减少肠液的分泌，如果加入生长抑素，可以减少肠液的渗漏，提高管状瘘的自愈率，缩短愈合时间。

(2)在控制感染和造瘘管形成后，经x线摄片确认肠管远端袢无脓腔、无梗阻时，可使用医用粘合剂封堵瘘口，控制肠液渗漏，促进瘘口愈合。

(3)大瘘短瘘的唇状瘘或管状瘘，可用硅胶片填塞，机械性闭合瘘口，维持肠的连续性，控制肠液渗漏，恢复肠的功能，达到简化治疗和加强肠的营养支持的目的。如果远端袢有梗阻，不能使用“内梗阻”，仍应进行持续负压引流。

(4)在肠液引流良好的情况下，瘘口不是很大，瘘口周围皮肤无糜烂，可使用人工肛袋，既能保护皮肤，防止皮肤糜烂，又能减少换药次数，患者活动方便。如果皮肤糜烂，每天换药1 ~ 2次，一般不用药膏保护。必要时可涂复方氧化锌软膏(次没食子酸铋4g，氧化锌50g，淀粉50g，凡士林50g，羊毛脂各50g)。

3.营养支持

(1)全胃肠外营养可在造瘘管后早期或肠功能未恢复时应用。如果长期需要全胃肠外营养，就要补充谷氨酰胺。

(2)当瘘口远端或近端的功能性小肠大于150cm时，可通过鼻胃管灌注元素饮食(用于低位小肠瘘、结肠瘘等。)、空肠造口插管或瘘管插管(用于十二指肠瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等。).

(3)内瘘堵塞后，可恢复口服饮食。

(4)无论采用何种营养支持方式，都要求有适当的热能和蛋白质供应质量，以达到正氮平衡。

4.外科疗法

(1)手术指征:①未完成的管状瘘:影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远端袢梗阻、异物存留、瘘口附近残余脓肿、瘘口瘢痕化或上皮化等。②唇瘘:很少自愈。

(2)手术时机:明确的肠瘘手术应在感染得到控制，患者全身情况良好的情况下进行，一般在瘘发生后3个月或更长时间。由于炎症、感染、营养不良等因素，早期手术成功率不高。

(3)手术方式:肠瘘的手术方式有瘘管局部袢楔形切除缝合、肠段切除吻合、肠瘘开放袢、带血管蒂肠浆肌片或全层肠片修补等。其中最常用的是肠段切除吻合术，采用肠浆肌瓣修复难以切除的瘘口。

手术结束时用大量等渗盐水(6000ml以上)冲洗腹腔，放置双管负压引流，防止腹腔感染。广泛剥离的病例采用肠管插管和小肠内固定，以避免术后粘连性肠梗阻而导致手术失败。

5、并发症的防治

肠瘘伴有严重腹腔感染时，常出现革兰阴性杆菌败血症和多器官功能障碍，可并发感染性休克、消化道出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、昏迷等。因此，应加强监测和及时治疗。1，同外科一般护理常规。

2、准确记录访问量。取各种监测样本(血、尿、肠液等。)定期遵医嘱。

3.密切观察双套管负压引流及各种处理瘘口的措施，如“内堵”，及时调整，维持治疗效果。

4.保持床单清洁干燥，防止褥疮。

5、根据全胃肠外营养的要求，进行元素饮食护理，改善患者的营养状况。

6、密切观察患者的生命体征，如有并发症，应及时通知主治医师进行处理。

7.肠瘘手术前后的护理同普通腹部手术，但要注意术前肠道的准备和腹部皮肤的清洁，术后注意保持各种引流管通畅，严密观察腹腔内有无感染或渗漏。出院后3个月和6个月随访病理性肠瘘，检查原发病(肠结核、克罗恩病等。).外伤引起的肠瘘，有腹部症状时应住院治疗。