如何制作病历模板——如何制作电子病历模板？
1.客观真实。
首先，客观真实是指描述的内容需要概括客观事实。事实上，患者在临床实践中用来描述症状的日常白话并不是标准的医学语言，即使使用了医学术语，也不代表患者理解了意思。
最典型的案例就是所谓“晕厥原因”的患者。诊断思维的第一步永远是明确自己是否晕厥，而这里对症状的客观描述需要由自己写病历的医生来定义。不能指望病人理解头晕、眩晕和晕厥之间的区别。再比如腹泻。病人可能不知道什么是腹泻。他告诉你他拉肚子，医生需要通过询问来总结。真的是腹泻还是便血多？还需要进一步询问，频率，含水量，粘液，脓血，未消化食物，颜色等等。
询问患者时，需要使用能与不同患者交流的日常语言，而涉及到书写时，必须是同行之间的交流，书面语和格式。
另一方面，客观性意味着事实不能被曲解。很容易发生这样的情况，当一个初级医生或实习医生询问他的病史时，病人回答，假设他明白他的意思，而其他医生(往往是上级)询问则是另一种结果。保证客观真实的一个简单方法是，患者描述完一段病史后，简单复述一遍，确认自己的理解是否有问题。
另一种很常见的非客观情况是写病历时，遗漏了现病史，然后出于害怕失去病人的信任或被护士和上级认为是菜鸟而捏造，尤其是描述阴性症状时，总想避免被误认。但其实这也是它最容易被严肃的上级医生培养的原因之一。
2.具体而详细
这影响到每一个环节。以拉肚子为例。除了明确是不是腹泻，还要继续询问是否有腹痛、恶心、呕吐。有没有动力去问是怎么发生的？它是如何发展的？可以自行缓解吗？你接受治疗了吗？发烧了吗？你头晕吗？等一下。写病例时，详细询问会诊所获信息，对诊断和鉴别诊断有重要意义。不要相信。看下面这个。
以胸痛为例。胸痛是心脏病的常见症状。在心内科病房，门诊筛查入院的都是冠心病。很多实习生和住院医师在病房里详细提问都没有问题。他们自然不会觉得病历不详细有什么不妥，但一到急诊室就都露出了本来面目。
冠心病的诊断可以完全依靠病史，提问是基本功。关于疼痛的部位和性质的描述有很多，但发作的规律性、缓解的特点、症状的时间变化都影响对病因的判断，但容易被漏诊。忘记了这些，在临床上自然会遇到带状疱疹、胸肌劳损，容易被误诊。
此外，即使是冠心病，发作的频率和持续时间也直接影响最终的诊断和危险分层。在风湿免疫科更是雪上加霜，任何一个伴随症状的遗漏都可能导致疾病诊断的修正。照着课本的病历模板做是安全的，但是如果不明白道理，不犯错，最终会越来越懒，临床知识会扎实到知道你问的和写的每一个细节的意思。
药物是一样的。首先，对治疗药物的反应是疾病诊断的重要依据，比如讨厌的肺结核；那么就要判断患者的病情，尤其是肾病综合征和自身免疫性疾病的患者。糖皮质激素的治疗反应、减量过程中的事件以及对所用免疫抑制剂的反应对入院后的药物选择非常重要。
最后，每一科都有超出标准模板的内容，需要每一个写病历的医生和医学生去补充，以保证每一科的成功。比如DM内分泌并发症的相关内容，周围神经自主神经并发症，风湿免疫科关节的描述，继发性高血压患者相关症状的询问等。
3.非常精致
流水账太多的病历对读者来说简直就是折磨，要一行一行的去寻找病历中的关键点。
有时候光是抱怨就能告诉别人病人是什么病，多长时间了。如反复咳痰、喘息持续15年，加重伴气短2天。这是主要的抱怨。主诉一定要精炼，标点不能超过...> & gt
问题二:完整病例的病历怎么写？包括施行手术者的首诊病历、入院记录、出院记录、病程记录、手术记录等。病历书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应使用蓝黑色墨水和碳素墨水书写，门诊(急诊)病历和资料复印可使用蓝色或黑色油水圆珠笔。病历书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。书写过程中出现错别字时，要用双线标出，不得用刮、粘、涂等方法遮盖或去除原笔迹。实习、见习医务人员书写的病历应当由在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签字。
问题三:如何查询个人病历？你可以先问问给你看病的医生，让他帮你写一份申请到医院病案室，给你复印一份病历。这个比较简单。通常，医生会在准备好的时候给你，你自己等着就好了。还有一种方法是自己去医院的病案室，根据你住院时的病例号(或病案号)检索你的病例，在病案室打印出来带走。你得自己拍腿。
问题4:假病历怎么写分为住院病历和门诊病历。不知道你想写哪个？如果是门诊病历，就简单了。随便找个学医的朋友去医院买个病历写就行了。如果你过了住院病历，我劝你不要做。不可能的。不信，一次就知道了。
如何做病例单1？打开wps软件，点击“新建”，根据自己的需求选择不同的格式(word，table)。
2.输入“病历”，点击搜索。可以看到很多关于“病例”和“病历”的模板。
3.根据需求选择模板，注意区分“免费”和会员。
4.打开它，输入您想要填写的信息。
5.填好后点击“文件”-“保存”保存到电脑。
如何制作电子病历模板？我在多特蒙德软件站的王湾电子病历里有很多模板，他们的病历都藏在“模板管理”里，感觉不错。