关于血液透析
1，透析原理
血液透析俗称“人工肾”，即把血液和透析液放在一个人工半透膜的两侧，利用它们不同的浓度和渗透压相互扩散渗透。血液透析可以排出患者体内多余的水和代谢废物，从透析液中吸收体内缺乏的电解质和碱，纠正水、电解质和酸碱平衡。
2、透析过程
透析开始时，患者的血液通过血管通路导入动脉管道、消泡器和分析仪。血液和透析液借助透析器中的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液罐并被丢弃，而“净化”后的血液则通过消泡器和静脉管道回注到患者体内，达到“清洗”的目的。
3.指示
(1)急性肾衰竭(参见急性肾衰竭章节)。
(2)慢性肾衰竭(见慢性肾衰竭一章)。
(3)急性药物或毒物中毒。
4.禁忌症
(1)严重心功能不全。
(2)严重心律失常。
(3)有明显出血倾向。
(4)休克或低血压，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。
(5)近期有大手术的患者。
5.血管通路的建立
一般建立动静脉瘘和动静脉瘘。使用时间术后3 ~ 5天即可使用，紧急情况下可立即使用。术后3 ~ 6周使用，否则容易形成血肿，缩短使用寿命。
操作简单复杂，每次透析都要穿刺。
感染率容易发生，感染很少发生。
使用寿命约为10个月。
危险的连接管脱落会导致大出血和死亡。吻合口分流过多会增加心脏负担，引起心力衰竭。
6、肝素的使用
在血液透析过程中，肝素是临床上常用的抗凝剂，可以防止血液在透析器等体外管道中发生凝集。肝素静脉注射后5分钟即可产生全身抗凝作用，4 ~ 6小时后耗尽。血液透析有三种用法:
(1)全身肝素化:透析开始前10分钟第一次注射肝素0.5mg/kg，以后每小时加8 ~ 10 ml，透析结束前30 ~ 60分钟停用肝素，使体内凝血时间维持在45 ~ 60分钟(试管法凝血时间)。这种方法最常用，适用于没有明显出血的患者。如有明显出血倾向，可缓慢注射鱼精蛋白30 ~ 50毫升，中和肝素。
(2)体外肝素化:透析开始时从透析器的动脉端持续注入肝素，使透析器内凝血时间维持在40-60分钟；同时向透析器静脉端注入鱼精蛋白中和肝素，使体内凝血时间维持在65438±05分钟以内。这样可以防止透析器内凝血，防止肝素过多进入人体造成凝血障碍。其实这种方法只适用于近期手术和外伤后有明显出血倾向或尿毒症心包炎的患者，临床应用较少。
(3)小剂量肝素化:其适应症与体外肝素化相同。透析开始时，首次注射小剂量肝素5 ~ 10 mg，以后每小时注射5 ~ 10 mg，使体内凝血时间保持在20 ~ 30分钟之间。
7、透析过程中的监测
(1)透析前的护理:透析治疗是非生理状态，患者在此阶段会出现心理失衡。一是认为自己的病情在恶化，二是害怕血液透析本身，对预后失去信心。所以心理护理在这个阶段尤为重要。应鼓励患者克服这种心理上的焦虑和痛苦，并向患者及家属充分说明血液透析治疗的原理和效果。如有必要，请长期接受透析治疗，效果良好。虽然透析可以维持患者的生命，但是坚持长期透析治疗的患者会逐渐意识到自己的身体状况，会因为其他原因导致一些危机。护士应该是患者焦虑、愤怒或恐惧的承受者，是患者及其家属的支持者。
护士必须熟悉每个病人的特点，制定不同的护理方案。患者的饮食、透析计划和药物治疗形成一个相关的整体。如果饮食发生变化，透析方案也要相应改变。每次透析前应测量体重、脉搏、血压、体温和呼吸。抽血检查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血清肌酐、CO2CP、凝血酶原活动度、血红蛋白等。，从而了解心、肺、肝、肾功能、贫血、感染和出血的状况。如果患者血红蛋白< 50g/L，则需要输血。如果血压低，可静脉注射右旋糖酐或输血，纠正低血压后可进行血液透析；透析前，检查透析器各部件的运输是否正常。
(2)透析期间的监测:
①患者每30 ~ 60分钟记录一次体温、呼吸、脉搏、血压，危重患者每15 ~ 30分钟记录一次，以便及时发现透析过程中可能出现的并发症，及时处理。同时根据记录结果及时调整透析方案。透析过程中可出现严重并发症，如出血、心悸、心力衰竭、呼吸停止和心肌梗死。护士要密切观察，做好心肺复苏的各项准备。
②透析时，应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层及血液和透析液的颜色。如出现分层和凝血，说明肝素剂量不足，一般可增加肝素剂量。透析液颜色变红，说明膜破了。立即停止透析并更换设备。
(3)透析后监测:透析后必须测量体温、呼吸、脉搏、血压和体重。抽取血样检查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-和CO2CP。必要时检查Ca2+和P3-以确定透析效果，是否存在电解质紊乱，并进行相应调整，为下一步透析方案做准备。准确记录透析之间进出的液体量是极其重要的，这样患者可以有适当的液体摄入，而不会过度增加液体负荷和引起充血性心力衰竭。在透析治疗开始后，患者往往会有一个错误的认识，认为血液透析完全可以满足患者清除代谢产物的需求，因此饮食饮水不受限制。因此，患者在进入常规透析时，应考虑自身的肾功能、透析次数和间隔时间的长短、透析液的成分等因素，制定适合患者病情的处方。给予低盐、低钾、高维生素、蛋白质适中、热量充足的饮食。规定血液透析患者每天每公斤体重应给予蛋白质约1g，其中50%应为优质蛋白质，35 kcal/公斤体重即可满足机体活动和治疗的需要。应限制蔬菜和水果，以避免摄入过多的钾，但应补充维生素B1和B6叶酸。
虽然患者透析频繁，但还是要限制液体的量。一般来说，无尿患者每天的液体摄入量约为1000ml。体重变化是一个相当准确的指标，可以推断患者是否能按照要求饮食。患者每24小时体重增加不应超过0.5公斤。体重增加过多说明饮水过多或体内液体潴留过多。
由于有毒产品和废物的积累，患者可能会出现神经精神症状。护士应注意观察患者的意识状态及其他神经体征，同时做好脑病的防护，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理和心理护理。
血液透析患者使用大量药物，大部分药物通过肝脏或肾脏排泄，应避免使用肾毒性药物。
在透析中，也应严格执行无菌操作技术，防止感染。透析前后对机器、器械和透析器进行消毒；保持内外瘘局部清洁干燥；非透析人员接病人时应戴口罩和帽子。
8.动静脉内瘘的护理
首先要向患者说明瘘管的位置、重要性、可能出现的并发症以及如何保护瘘管，并通知医护人员及时处理问题。保持局部清洁，做各种活动时要小心，不要穿太紧的衣服，不要拧、压、脱外瘘，注意瘘口有无渗血或出血。护士还应定期检查硅胶管及连接部分的松紧度，对不配合的患者应用夹板固定，防止连接管脱落造成大出血。有渗血时及时换药。如果管子脱落，可以用无菌止血钳夹住滑动端或者用止血带绑住并加压包扎。请及时要求手术治疗。
其次，注意不要在瘘管所在的肢体上输血或测量血压，以防阻塞。在平时的护理过程中，要经常听诊血管杂音，观察硅胶管的颜色。如果颜色不同，血清分离，波动消失，温度低，说明外瘘堵塞。立即用肝素和生理盐水冲洗导管或在100 ml生理盐水中将尿激酶10000u缓慢注入瘘管，反复抽吸，每次注射量不超过3ml。在处理静脉端梗阻时要非常小心，防止栓子从静脉端进入体内造成栓塞。
第三，保持造口局部清洁。如有脓性分泌物或局部红肿，应及时处理，定期进行局部消毒换药，积极控制感染扩散，防止败血症，同时做血培养。
第四内瘘每次透析都需要穿刺，两个穿刺点之间的距离应该在10 mm左右，每次穿刺都要避开明显的疤痕，可以选择靠近前一个穿刺点的部位。拔针后要按压穿刺点20分钟以上，以免出血。
9.并发症的护理
(1)透析反应:透析过程中，患者的热源反应一般在透析后50 ~ 75分钟开始，患者感觉寒冷不适，体温升高，头晕、头痛、恶心、呕吐；有些病人在透视前会紧张。因此，除了对症治疗外，还应注意心理护理；透析开始时，透析时间应短而逐渐过渡，第一次约2小时，然后逐渐延长。1 ~ 2周诱导后，可进入常规透析。
(2)透析失衡综合征:可发生在透析结束前或透析后。主要症状是头痛、不安、恶心、呕吐和血压升高。在严重的情况下，视力模糊，抽搐，甚至抽搐和昏迷都可能导致死亡。这种疾病的原因还不完全清楚。最初认为血液透析患者血液中代谢产物迅速减少，而肌酐和尿素氮通过血脑屏障较慢，导致渗透压不同，脑水肿，颅内压增高，血液和脑脊液中氢离子浓度差，导致一系列中枢神经系统症状。护理措施首先是安慰病人，使其平静，卧床休息；其次，建立静脉通路，静脉滴注葡萄糖、右旋糖酐和新鲜血液。此外，给予对症治疗，如降低颅内压。
(3)心血管并发症:血液透析患者主要的心血管并发症有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血压、脑出血等。患者还可能出现透析相关性低血压，可补充生理盐水、白蛋白、血浆等。其他相应的处理，请参考相关章节。