药理学:吸入麻醉剂

吸入麻醉药是指通过呼吸道将人吸入人体，产生全身麻醉的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时用于麻醉诱导。大部分是挥发性液体，少数是气体，能通过呼吸道迅速进入人体，起到麻醉作用。麻醉深度随着麻醉剂在大脑中的分压而变化。麻醉诱导和苏醒的速度取决于组织内麻醉张力的变化速度。就药物而言，其在血液中的溶解度是影响麻醉的主要因素，因为其血/气分配系数影响药物在血液中的分压，也影响药物在脑内的分布，最终影响麻醉的速度和深度。吸入麻醉时的麻醉深度可以通过调节吸入气体中的药物浓度来控制。

吸入性全身麻醉药可分为挥发性吸入麻醉药和气体吸入麻醉药。

[主要品种]

吸入麻醉药中，异氟醚较安全，氟烷起效最快，笑气镇痛和基础麻醉可靠，乙醚和安氟醚很少使用。

[作用机制]

吸入麻醉药通过肺泡动脉进入血液，到达脑组织，阻断其突触传递功能，引起全身麻醉。关于其作用机制有多种学说，尚未统一。但是，脂溶性理论仍然是各种理论的基础。有力的依据是，不同化学结构的吸入麻醉药的作用与其脂溶性之间存在明显的相关性，即脂溶性越高，麻醉作用越强。认为吸入麻醉药溶解于细胞膜脂质层，使脂质分子排列紊乱，改变膜蛋白和钠钾通道的构象和功能，抑制神经细胞的去极化，从而广泛抑制神经冲动的传递，导致全身麻醉。

[药理作用]

挥发性麻醉药的蒸气或气体经呼吸道吸入，产生中枢神经抑制，使患者意识消失，全身无痛感。

1.中枢神经系统吸入麻醉药对中枢神经系统有广泛而显著的抑制作用，使患者的意识、疼痛等感觉和神经反射暂时消失，在一定程度上达到镇痛和肌肉松弛的目的。除了药物作用强度与脑内药物浓度呈正相关外，不同中枢神经元和神经通路对麻醉药的敏感性差异较大。比如脊髓背角的胶质细胞对药物高度敏感，因此该区域的脊髓丘脑束的感觉传递障碍首先出现，痛觉反射减弱或消失。延髓的呼吸中枢和血管运动中枢对麻醉药最不敏感，只有在高浓度时才能引起呼吸和循环抑制。

2.抑制循环和呼吸系统的氟麻醉药，可抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量，扩张外周血管，降低血压，降低压力感受器的敏感性，不同程度地减少内脏血流量。地氟醚和七氟醚对心血管系统的抑制作用相对较小。这类药物还可降低呼吸中枢对CO2的敏感性，加速呼吸，减少潮气量和每分钟通气量。对呼吸道有一定刺激性，其中地氟醚刺激性最小，七氟醚刺激性最小。

3.用于松弛骨骼肌和子宫平滑肌的氟麻醉药对骨骼肌有不同程度的松弛作用，与非去极化肌松药有协同作用。此外，还明显松弛子宫平滑肌，延长产程，引起产后出血过多。

[药代动力学]

吸入麻醉药的吸收和作用深度首先取决于其在肺泡气体中的浓度。在一个大气压下，能使50%患者感觉疼痛消失的肺泡气体中麻醉剂的浓度称为最小肺泡浓度(MAC)。每种药物都有其定值，反映了每种药物的麻醉强度。MAC值越低，药物的麻醉作用越强。

药物进入肺泡血液的速度还与肺通气量、吸入空气中的药物浓度、肺血流量和血/气分配系数有关。血/气分配系数是指血液中药物浓度与吸入空气中药物浓度达到平衡时的比值。系数大的药物达到气/血分压平衡状态较慢，诱导期较长。因此，增加吸入空气中的药物浓度可以缩短诱导期。

药物从血液到大脑的分布受脑/血、血/气分布系数的影响。前者是指达到平衡时脑中药物浓度与血液中药物浓度的比值。系数大的药物容易进入脑组织，麻醉作用强。

吸入麻醉药主要通过肺部排出，肺通气量大、脑/血/气分配系数低的药物更容易排出体外。

[不良反应]

1.当心血管和呼吸系统药物用量超过手术麻醉的2~4倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚至导致死亡。由于全麻时正常反射消失，胃内容物可反流并被吸入肺部，引起支气管痉挛和术后肺炎。

2.恶性高热这种反应极为罕见，可由液体吸入麻醉药引起，与遗传有一定关系。表现为高热，体温高达43℃，伴有心动过速、高血压、酸中毒和高钾血症。肌肉松弛剂琥珀胆碱可以诱发这种反应。应用丹曲林，降低体温，纠正电解质和酸碱平衡紊乱等对症治疗。

3.肝、肾毒性及其他的发生率低。氟麻醉剂可引起肝脏损害，甲氧氟醚可引起肾脏损害，七氟醚可引起大鼠肾脏损害。手术室工作人员长期吸入小剂量麻醉剂会引起头痛和警觉性下降，并可能导致孕妇流产。此外，还能扩张脑血管，增加颅内压。

[合理使用]

吸入药物可用于麻醉的吸入诱导，在麻醉维持期可持续使用或换用其他药物。患者通过密闭的口罩吸入挥发性药物，一般患者可以耐受其气味。第二阶段兴奋性不强，是短手术安全的全麻诱导药物，误吸风险小。肺部疾病、吸烟、饮酒、肥胖和高摄入量(如上所述)会使诱导速度变慢，延长第二阶段作用时间。对于肥胖患者，可能会出现呼吸道梗阻，可用于较瘦的患者和需要快速周转的短手术。此外，静脉药物诱导后也可用吸入药物维持麻醉，一般在静脉药物诱导后进行气管插管。这种方法可用于几乎所有大手术的全身麻醉。