天一永宁保险理赔流程
第二步:点击服务中心→个人中心→登录或注册。
第三步:登录或注册后，点击“在线理赔”→“医疗费用报告”。如果之前没有做过实名认证，那就需要先做实名认证。
第四步:填写投保人、被保险人、银行信息。
第五步:上传信息，点击底部的方框，然后点击阅读个人信息收集和使用授权、反保险欺诈提示、授权和声明。看完后点击右上角的×即可。
第六步:。点击“提交”完成报告。
一、享受待遇条件
按照规定，在天一永宁保险足额缴纳保费的宁波市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受宁波市社会医疗保险统筹(包括但不限于基本医疗保险和大病保险，下同)的基础上，享受“天一永宁保险”待遇。
第二，重要提示
(一)关于既往疾病患者赔偿比例的提示。
该产品支付给既往疾病患者的所有费用比例减半。既往疾病患者是指投保时符合下列条件的被保险人:
(1)2019-2022期间，享受宁波市大病保险待遇；
(2)2065 438+09-2022期间，特殊疾病医疗保险获批，且办理时间早于首次申请“天益永宁保险”的，不论中断参保前的参保记录，原“市民保险”和“永辉保险”参保人视同参保“天益永宁保险”；
(二)关于医院自费医疗费用责任的提示。
责任1的住院自费医疗费用是指在基本医疗保险定点医疗机构发生的，可由国家医疗保障平台浙江“智慧医保”系统结算的，不属于宁波市基本医疗保险目录，应由个人支付的药品、医疗服务和医用耗材费用，其中责任免除范围内的费用不在此列。院外处方调剂费用不属于院内自费医疗费用范围。以上费用包括利用医疗保险个人账户历年结余资金纳入本方案报销范围或从家庭经济账户中扣除的费用。自费医疗费用不包括宁波市基本医疗保险政策中的个人承担、个人自付费用(不含基本医疗保险目录中超出限价的费用)、个人自费医疗费用、大病保险中的合规医疗费用、浙江省罕见病药品保障机制医疗费用、基本医疗保险目录中超出医保限定使用范围的费用。
(三)使用基本医疗保险责任书的提示一。
在保险期间，被保险人未被宁波市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险报销的医疗费用不纳入本产品的报销范围。
(四)第二类恶性肿瘤自费药品费用提示。
恶性肿瘤自费药品费用是指同时符合以下条件的药品费用:
(1)药品说明书规定的适应症为恶性肿瘤；
(2)宁波市基本医疗保险和大病保险相关目录和政策未涵盖的，应由个人支付的药品费用。
(五)异地就医提示。
(1)责任1浙江省内(不含宁波市)医院发生的费用，按85%计入累计调整额；浙江省外医院发生的费用按75%计入累计调整额。
(2)责任二、责任三仅限于宁波市定点医院专科医生开具的处方和在宁波市定点医保药店购买的药品，非本保险定点医院开具或非宁波市定点医保药店购买的药品不予赔付。
(六)关于费用补偿医疗保险的提示。
该产品为医疗费用补偿型，总体赔付原则为各方(包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、免费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担人、商业保险机构等。)汇总支付不超过被保险人实际支付的自费医疗费用。
三。免除责任
被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。
(1)根据中华人民共和国有关法律、法规、政策和文件的规定不予支付的事项；被保险人违反法律法规发生的医疗费用；
(二)应由工伤保险基金支付的，应由第三人承担的，应由卫生部门承担；
(3)被保险人在保险期间未被宁波市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险报销的医疗费用，不纳入本产品报销范围；
(四)在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾省地区或者境外接受治疗或者发生医疗费用的；
(五)使用未经我国药品监督管理部门注册批准的药品；不符合因病施治原则的定点医疗机构临床诊疗发生的医疗费用，不符合国家药品监督管理部门批准的药品说明书适应症、用法、用量的医疗费用；相关医学资料不能证明被保险人的疾病符合使用特定药物的特征；医院外卖药品或处方调剂一个月以上的各部分药品费用(政府有关部门对慢性病调剂另有规定的，按有关规定执行)；
(6)使用下列适用于宁波市基本医疗保险的国家基本医疗、工伤保险、生育保险药品目录中不予支付的药品:营养补充药品、免疫功能调节药品、中药饮片；
(七)口腔材料、人工关节、人工关节附件、人工晶状体、避孕材料、辅助生殖材料、人工耳蜗、乳房填充物等医用耗材的费用；床位费、康复、口腔颌面外科、矫正、整形、咨询等相关医疗服务；
(八)手术或住院时社会医疗保险统筹不予报销的，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、祛斑、除痣、护肤、洁牙、配镜、义眼、假肢、助听器等费用；
(9)非疾病治疗项目，如各种健康检查、婚前检查、旅行检查、职业检查、出境检查等费用；
(10)不孕症(妊娠)、性功能障碍的各种诊疗项目(如男性不育症、女性不育症、鉴定性病的检查治疗费)，以及各种教学、科研、临床验证诊疗项目；
(11)特殊医疗(新生儿出生记录、激光近视治疗技术、预约门诊和特殊门诊、血液脱脂、自体脐带血造血干细胞库储存费用、自体血液保存、医疗整形服务(含正畸)、口腔种植、特殊可选体检服务、新生儿特殊护理、包括家庭病房、温馨产房、院间会诊服务、家庭医疗保健服务、专业尸体。
(十二)保险期间新纳入浙江省基本医疗保险、大病保险和罕见病药品保障的药品，自纳入之日起发生的费用；
(13)符合慈善救助药品申请条件的被保险人，因被保险人个人原因未提交相关申请或提交的申请材料不完整而发生的同类药品费用；被保险人因个人原因通过救助审核但未领取救助药品，在宁波市定点医保药店购买的同类药品的费用；
(十四)被保险人的疾病状况，经检查后，确定耐药费用；(注:耐药是指下列两种情况之一:(a)实体瘤病灶根据实体瘤疗效评价标准(RECIST)已有进展；b)非实体瘤(包括白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤)常无明确肿块或临床上难以发现的小肿块。规范化治疗后，根据中国临床肿瘤学会(CSCO)、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液病专业委员会、国家卫健委、国家综合癌症网(NCCN)等专业机构的指南，对患者进行骨髓形态学、流式细胞术、组织学等评估。)
(15)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染。
四。索赔申请和受理
(A )"一站式"解决的责任
在浙江省，符合第一责任的费用，可在医疗机构通过基本医疗保险实时刷卡或扫码结算，即与基本医疗保险同步结算。
(二)责任1“零星报销”结算
对参保人发生的不符合刷卡或扫码“一站式”结算情形、符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合宁波市社会医疗保险相关政策规定的前提下，参保人在本市或外地因特殊原因未能及时办理医保网上结算的，需要到保险机构指定的窗口办理。
(三)责任二。责任三。责任四。索赔申请流程
请关注“天翼永宁宝”微信微信官方账号，按照“服务中心-个人中心-在线理赔”中的在线提示上传理赔申请资料。审批通过后，赔偿金额小于10000元的案件直接发起支付，赔偿金额大于10000元的案件，将医疗费用票据发送至宁波普惠保险服务中心指定地点，经核实后发起支付。
(四)责任二、责任三药品直接支付流程
在上述理赔申请流程的基础上，本产品责任II和责任III用药合理性获得批准后，服务专员将致电被保险人确认领取和购买药物的方式和时间，具体如下:
1.到店取药:服务专员电话联系被保险人，确认取药地址，并寄送购药凭证。被保险人应携带处方、购药凭证等相关资料到指定药店领取。在确认材料齐全无误后，被保险人只需支付需要个人承担的药品费用。
2.申请送药上门:服务专员将通过电话与被保险人联系，确认送药上门信息，并发送购物凭证。被保险人在领取药品时应提交相关资料。在确认材料齐全无误后，被保险人只需支付需要自己承担的药品费用。
动词 （verb的缩写）理赔所需材料
(一)责任二:恶性肿瘤处方自付费用药品保障，责任三:特定罕见病用药保障。
由受益人提出申请，并提供以下证明和资料:
1.宁波市医保定点药店开具的药品发票和药品明细清单(需提供药品名称、规格、单价、数量)。药品名称仅显示通用名的，需提供药品的商品名(或生产厂家)、规格、单价、数量等证明并加盖定点零售药店公章。如出票人名称不全(如无连锁店具体名称)，还应在发票或药品清单上加盖定点零售药店公章；
2.与适应症相关的病理诊断报告、检查报告、诊断证明；电子外用处方复印件；免疫组化/基因检测报告等。；
3 .病历，包括但不限于门诊病历、入院记录、出院小结等。；
4.可以提供的确认保险事故性质和原因的其他证明和资料；
5.被保险人的有效身份证件和银行账户信息。
(2)责任四:质子、重离子医疗费用保障。
由受益人提出申请，并提供以下证明和资料:
1.具有质子、重离子诊疗资质的医院出具的医疗费用票据原件；
2.医疗费用结算清单；
3.病历，包括但不限于门诊记录、出院小结、病史描述、检查报告、药物明细和处方；
4.可以提供的确认保险事故性质和原因的其他证明和资料；
5.被保险人的有效身份证件和银行账户信息。
(4)其他特殊材料
1.被保险人是未成年人的，还应同时提供监护人的身份证明和关系证明；
2.被保险人身故的，应同时提供医疗身故证明、受益人关系证明、身份证明；保险金作为被保险人遗产时，还需要提供能够证明合法继承权的相关权利文书。
3.被保险人委托他人申请理赔的，应当签署授权委托书，授权委托书应当由投保人签署，并注明授权范围或者事项，提供委托双方的身份证件；
六、其他注意事项
(一)监护人应当保证对未成年被保险人具有合法监护权，保证未成年被保险人信息真实有效，承担为未成年被保险人缴纳保险费和处理保全债权的义务；如有不实，由监护人承担一切法律后果。
(2)被保险人在保险责任期开始日(2023年65438+10月1)之前发生费用的，保险公司不承担给付保险金的责任。法律依据: