跟骨骨折简介
2英文参考跟骨骨折【中医术语委员会。中医术语(2004)]
3总结跟骨骨折[1]为病名[2]。是指以足跟部剧烈疼痛、肿胀、瘀斑，不能下地行走，跟骨压痛为特征的跟骨骨折[2][1]。即跟骨或小梁骨的连续中断[2]。
由于跟骨骨折多为摔伤，约有5%的跟骨骨折合并胸腰椎骨折，每个跟骨骨折患者都要想到这一点，注意查体，拍胸腰椎正侧位片，避免漏诊。成年患者比较多。跟骨为松质骨，血供丰富，骨不连少见。但如果骨折线进入关节面或复位不良，创伤性关节炎和跟痛症非常常见。
4疾病名称跟骨骨折
5英文名跟骨骨折
6分类骨科>肢体损伤>踝关节和足损伤>:足损伤
7 ICD编号S92.0
8跟骨骨折的原因跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占所有跗骨骨折的60%。大部分是从高处落下，脚着地，脚跟垂直着地。跌倒的高度、地面的性质和重量都是受伤的要素；否则，反作用力从下面作用在脚后跟上。
8.1跟骨结节纵形骨折跟骨结节纵形骨折大部分是由于足跟外翻，结节底部触地时受到外力剪切力所致。它很少移位，一般不需要处理。
8.2跟骨结节水平(喙状)骨折是跟腱撕脱骨折的一种。如果撕脱骨量较小，不会影响跟腱的功能。如果骨折块超过结节的1/3，且旋转倾斜严重，或上拉严重，可手术复位，螺钉固定。
8.3跟骨承重骨突骨折当跟骨承重骨突骨折为内翻时，承重骨突受距骨影响的情况很少见。一般不会有太大的位移。如有移位，可用拇指推回原位，用短腿石膏固定4 ~ 6周。
8.4跟骨前端骨折罕见。损伤机制是前足强内收和跖屈。应拍x线斜位片，排除跟骨前上突撕裂性骨折，小腿用石膏固定4 ~ 6周。
8.5跟骨关节附近骨折跟骨关节附近骨折是跟骨体骨折，其损伤机制也是跟骨从高处跌落落地，或足跟受到由下而上的反冲击力所致。断裂线是倾斜的。X线片正面，骨折线由内向外倾斜，但不穿过跟骨关节面。由于跟骨为松质骨，跟骨体两侧在轴位上增宽；侧视时，跟骨体的后半部和跟骨结节向后向上运动，使跟骨腹部向足心突出成摇椅状。
发病机制9.1约80%的病例是由高处坠落或滑倒所致。根据跌倒时脚的位置不同，受力的方向也不同，显示出不同的骨折类型，但基本上以压缩性骨折为主。此外，根据作用力的强度和持续时间，压缩的程度变化不一致。
9.2直接撞击是跟骨后结节处的骨折，多为外力直接撞击所致。
9.3肌张力和腓肠肌突然收缩可促使跟腱撕裂跟骨结节，如果内翻应力过强，会造成跟骨前结节撕脱；然而，外翻应力导致承重突骨折或跟骨结节纵向骨折，但后者很少见。
10跟骨骨折的临床表现是根据典型的外伤史，足跟疼痛压痛，足跟充血，宽平畸形，跟骨外倾，外踝下正常凹陷外翻消失，因此判断骨折并不困难。x光片主要是标准的侧位片和轴位片。拍摄轴位片时，X射线管应与足部纵轴成40°角投射。在侧位片上，从前关节突向跟骨后关节面划一条线，再从后关节面向跟骨结节划一条线。这两条线的交角称为跟骨结节角(b？Hler角)，一般为20° ~ 40°(图1)。
一般分为以下两种类型:
10.1关节外是指不影响跟骨关节的骨折，包括:
(1)跟骨后结节骨折(图2):有垂直骨折、水平骨折、撕脱骨折。
(2)跟骨前结节骨折(图3):如图所示，骨折线穿过跟骨前结节。
(3)承重突骨折(图4):跟骨承重突骨折，常伴有移位。
(4)结节前方近端跟骨关节骨折(图5):其实已经扩散到这里的关节了，要注意治疗。
10.2关节骨折根据其形态和损伤程度可分为以下四种类型(图6):
舌骨折(1):多为垂直暴力所致。
(2)凹陷性骨折:也是垂直外力所致。
(3)残端骨折:即累及跟距关节和跟距关节的纵向(斜向)骨折。
(4)挤压性骨折:多为剧烈压迫暴力所致。
11跟骨骨折并发症11.1跟骨畸形或骨赘形成是最常见的后遗症。当跟骨局部压力增大时，容易形成老茧和疼痛，因为足底皮质凹凸不平。
11.2距下关节创伤性关节炎患者常主诉跗骨窦疼痛，确诊者行关节融合术可行。
11.3腓骨肌腱嵌压综合征，表现为外踝以下局限性或广泛性压痛，运动时疼痛，易误诊为距下关节创伤性关节炎，疼痛未能缓解。对增生引起的跟骨进行广泛切除，松解肌腱，可以缓解症状。
11.4屈肌腱粘连的爪趾畸形屈肌腱、屈肌腱内发现爪趾畸形，肌腱切断或松解可行。
11.5跟腱无力可以通过跟骨截骨矫正，因为结节关节角减小，跟骨结节上移，使得行走时跟腱相对松弛无力。
11.6足跟垫痛，足跟垫结构破坏，脂肪组织营养不良，痛阈下降。
神经11.7是胫后神经或腓肠神经内侧支和外侧支受压所致。
11.8拇外翻畸形跟骨骨折后，外侧骨量向外移动，导致拇外翻和扁平足，可用于距下关节融合矫正或跟骨截骨。
11.9跟骨感染跟骨感染常因撬拨复位或切开复位引起，严重者可引起跟骨骨髓炎。
12 X线平片(包括正位、侧位、跟骨轴位片)一般能做出明确诊断。CT扫描或MRI检查对诊断困难者是可行的，特别是CT扫描对该骨折的分类诊断和预后判断有很大作用。x线检查，除了侧位片，还要拍跟骨的轴位片，以确定骨折的类型和严重程度。另外，跟骨是松质骨，受压后往往没有清晰的骨折线，有时难以分辨。经常需要根据骨骼形态的变化和结节关节角的测量来分析骨折的严重程度。
13跟骨骨折的诊断一般不难。除外伤史和临床症状外，诊断主要依据X线平片(正位、侧位和轴位)，分类也以此为依据。只有少数情况需要CT扫描或MRI检查足跟可极度肿胀，后踝沟变浅，整个后脚肿胀压痛，容易误诊为扭伤。
14跟骨骨折的鉴别诊断应与足跟扭伤相鉴别。
跟骨骨折的治疗15.1非手术治疗15.1.1(1)无移位跟骨骨折，包括通向关节的骨折线，用小腿石膏固定4-6周。临床痊愈后，取下膏药，用弹性绷带包扎，促进肿胀消退。同时做功能锻炼。但不宜过早下地行走，一般在伤后12周后。
15.1.2 (2)移位骨折，如跟骨纵裂、跟骨结节撕脱骨折、跟骨承重突骨折等。可在麻醉下手动复位，然后用小腿石膏固定在功能位4 ~ 6周。后结节骨折应以跖屈位固定。
15.1.3(3)60岁以上老年人严重压缩性粉碎性骨折采用功能疗法。即休息3 ~ 5天后，用弹力绷带包扎局部，然后做功能锻炼，辅以理疗。
15.2手术治疗15.2.1 (1)跟骨舌状骨折、跟骨横向骨折伴关节移位、跟骨舌状骨折伴关节移位可在麻醉下用骨圆针撬回，然后用小腿石膏轻度跖屈固定4-6周。
15.2.2 (2)跟骨横向骨折、舌骨骨折、跟骨后结节骨折伴移位者，应切开复位，加压螺钉内固定。术后石膏在功能位固定4 ~ 6周。
15.2.3 (3)青壮年跟骨压缩性骨折甚至粉碎性骨折有人主张早期切开复位植骨，恢复跟骨和足纵弓的大体形状。适当地进行或不进行内固定。术后用小腿石膏固定6 ~ 8周。
15.2.4 (4)跟骨严重粉碎性骨折有人主张早期关节融合，包括跟骨和骰骨关节。但大多数人主张先进行功能治疗，促进水肿消退，防止肌腱和关节粘连。后期有并发症时，应再次进行足三关节融合术。
15.2.5 (5)手术方式15.2.5.1 ①麻醉后气囊止血带下进行骨圆针复位固定。用尖刀在跟骨后结节外侧戳一小口，将粗圆骨针插入近端骨折处(图7)。然后弯曲膝盖放松腓肠肌。外科医生握住骨圆针，将其向下压在足部的足底面上，以复位骨折块。最后，将圆形骨针打入远端骨折块进行固定(图8)。
15.2.5.2 ②切开复位加压螺钉内固定。在外踝后2 ~ 3 cm处至舟骨处做一弧形切口(图9)。深筋膜切开后，腓骨肌腱回拉，显露跟骨和跟骨关节的横断骨折(图10)。在直视下，移位的骨折用骨膜剥离器复位，从后方骨折块外侧用加压螺钉固定(图11)。舌骨折或后结节骨折螺钉自上而下固定(图12)。
15.2.5.3 ③切开复位及骨移植的切口及软组织暴露同上，暴露跟骨骨折及压迫凹陷的关节面。将骨膜剥离器插入跟骨凹陷骨折的下缘，将受压的骨折块撬回(图13)。剩余的空间由髂骨三面带皮质骨的骨块填充(图14)。术后用石膏固定于功能位6 ~ 8周。
如果是压缩性压碎性骨折，B？当hler角消失后，手术切开后可从骨折处插入骨膜剥离器，向后下撬后方骨折块，恢复B？Hler角和足弓纵向。如上所述，将剩余间隙植入骨块中。
15.2.5.4 ④关节融合术这里介绍两种方法，都是以后期创伤性关节炎为适应症。
旋转植骨记忆膨胀钉内固定跟骨关节内:距下关节外侧横切口，长约4cm。切断深筋膜后，暴露距下关节中部，去除距骨窦内的纤维脂肪组织。如果距下关节间隙变窄，可用宽0.5cm的骨刀凿去上下软骨及部分骨骼，然后用内径1.5 ~ 2.0 cm的圆锯从外向内跨过跟骨关节开窗，取出骨芯。记忆膨胀钉在0 ~ 5℃冰水中浸泡约5分钟，然后夹住植入骨芯中央扩大的关节间隙。将骨核旋转90度，并将其植入骨窗(图15和16)。术后石膏固定同前。
内存扩展钉是本文作者的专利。它由一个水平臂和两个斜臂组成。横臂可防止钉滑入关节腔，两斜臂远端开口距离为1.5 ~ 2.0 cm。它由镍钛形状记忆合金经过加工和热处理制成。其特点是在0 ~ 5℃的冰水中浸泡5分钟后变软，可以夹住。复温至37℃左右，两斜臂自行展开(图17)。利用扩张时的扩张力，对植骨块进行挤压固定。因此可以对骨块加压，促进植骨愈合。除了应用颈椎前路旋转植骨外，我们还将其应用于腰椎滑脱前路旋转植骨融合、踝关节融合和距下关节融合，效果良好。适应症是没有内翻或外翻畸形。
足的关节融合术3:在足外侧取一弧形切口，相当于跟骨关节的平面，起始于足外侧踝后2 ~ 3 cm，止于舟骨前，足背动脉外侧(图18)。深筋膜切开后，向内牵拉趾长伸肌腱，向后牵拉腓骨肌腱。切开距骨、距骨和跟骰关节，暴露这三个关节的关节面，去除距骨窦内的纤维脂肪组织。用宽2.5 ~ 3.0厘米的骨凿切断这三个关节的软骨面。如果有内翻、外翻或跖屈畸形，在截骨的同时注意矫正(图19)。然后结合关节面，逐层缝合切口。用厚棉垫包扎，石膏托固定2 ~ 3周。拆线后换小腿石膏固定8 ~ 10周。
15.2.5.5 ⑤跟骨截骨术早期因跟骨横向压缩骨折未复位，B？如果hler角和足纵弓消失，此手术是可行的，但距下关节创伤性关节炎不明显或较轻。跟骨外侧微弧切口(图20)，切断深筋膜后，向前上方牵拉腓骨肌。跟骨后面、侧面和足底面的骨膜下解剖。对跟骨进行楔形截骨，取出三角骨块后，从足底面用加压螺钉固定(图21)。术后固定同前。
15.3康复:石膏固定时股四头肌和脚趾要活动，不管手术与否。拆石膏后，骨折已愈合或关节已融合，应积极锻炼踝足功能，包括器械的应用。
16的预测