特发性肺纤维化简介
2概述特发性肺纤维化(IPF)是一种原因不明的疾病，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱导致肺间质纤维化为特征。根据病程分为急性、亚急性和慢性三种。所谓的HammanRich综合征属于急性型，但临床上以亚急性和慢性更为常见。欧洲学者通常称这种疾病为隐源性纤维化肺泡炎(CFA)。美国已经习惯了IPF。CFA曾经在中国很受欢迎，但最近IPF用得更多了。该病多为散发性，估计发病率为3 ~ 5/65438+万，约占所有间质性肺疾病的65%。各年龄组均有发现，诊断常为50 ~ 70岁之间，男女比例为1.5 ~ 2: 1。预后差，即使早期病例对激素治疗有反应，生存期一般也只有5年。
3诊断(1)诊断技术
1.影像检查
(1)常规X线胸部摄影技术应注意适当的透照条件、适度的增感屏和小焦点。早期肺泡炎X线不能显示异常；随着病变的进展，x光片呈现出云雾状、隐约可见的弥漫性阴影，有微小的斑点，就像磨玻璃一样。进一步的进展显示，纤维化越来越明显，由细网状变为粗网状，或网状结节。晚期有大小不一的囊性变，即蜂窝肺。肺容量减少，膈肌抬高，肺叶间裂移位。
(2)CT的对比分辨率优于X线，高分辨率CT(HRCT)的应用可进一步提高空间分辨率，对IPF的诊断，尤其是早期肺泡炎与纤维化的鉴别和蜂窝肺的发现有很大帮助。
(3)放射性核素IPF常增加肺泡毛细血管膜的通透性。放射性核素技术吸入99mTcDTPA气雾剂测得的肺上皮通透性(LEP)可缩短T1/2，有助于间质性肺疾病的早期发现和诊断，但对IPF无特异性。
2.肺功能检查IPF典型的肺功能改变包括限制性通气损害、肺容量减少、肺顺应性下降和弥散功能下降。严重者PaO2下降，PAaO2增宽。肺功能检查和影像学技术有助于早期诊断，尤其是运动试验，在影像学异常出现前已出现弥散减少和低氧血症。肺功能检查可用于动态观察，对评估病情很有帮助，也可能对评估疗效有用。同样，IPF的肺功能异常没有特异性，也没有鉴别诊断价值。
3.支气管肺泡灌洗回收的细胞总数增加，中性粒细胞比例增加是IPF的典型变化，有助于诊断。它仍然主要用于研究。
4.肺活检早中期IPF的组织学改变具有一定的特征，间质性肺病的病因很多，其中有很多病因明确，因此肺活检对本病的诊断和活动度评估非常有意义。纤维支气管镜检查是TBLB的首选，但标本较小，因此时尚，诊断困难。胸腔活检是必要的。
(二)诊断的确立根据典型的临床表现和上述检查，可确立IPF诊断。核心问题是排除其他间质性肺疾病，包括病因已知或未知的疾病。“特发性”和“隐源性”都用来表示原因不明，但并不是所有原因不明的疾病和肺纤维化都是IPF，如结节病。IPF作为一个整体是一种特殊的疾病，尽管它可能不是一种同质的疾病。因此肺活检对IPF的诊断是必要的。然而，如果有证据排除其他间质性肺疾病，建立IPF的临床诊断是可以接受的。
(3)虽然目前对活动判断的研究很多，但没有明确的指征。除了肺活检的组织学评价外，认为67Ga扫描、肺上皮通透性测定、支气管肺泡灌洗液细胞数，特别是淋巴细胞数和培养基测定对估计病变活动性有重要参考价值。虽然临床表现、X线和CT征象、肺功能和活动度的变化并不完全平行，但病程长短、纤维化程度、有无蜂窝肺和肺功能损害的严重程度仍有助于估计活动度。
在IPF激素疗法中，治疗措施仍有争议。然而，由于缺乏明确或具体的治疗方法，许多作者仍然建议IPF活动期患者使用激素，即使是那些不能确定活动但没有激素禁忌症的患者。泼尼松1.0 ~ 1.5mg/(kg·d)治疗2 ~ 3周。如果可以耐受，维持3个月，然后逐渐降至0.25g/(kg·d)维持6个月，再慢慢降至维持。激素反应不好或禁忌时，加用或换用环磷酰胺。约1/5 ~ 1/4接受激素治疗的患者客观指标有所改善，半数患者临床症状有所缓解。泼尼松也可与硫唑嘌呤联合用于对单一激素反应不佳的患者。IPF可能是肺移植的最佳适应症之一，目前仍在深入研究中。
5发病机制IPF的病因不明，发病机制尚未完全阐明，但有足够证据表明其与免疫炎症损伤有关。不同标本表现出不同的免疫炎症反应特征(表1)。外周血表现为突出的免疫异常，而支气管肺泡灌洗液主要表现为炎症反应，局部肺组织的异常有所不同。因此，在评估各种研究材料时，需要考虑到这种差异。
表1 IPF免疫炎症特征
血液灌洗液的组织免疫？高丙种球蛋白血症IgG浆细胞？自身抗体，抗核抗体，类风湿因子？可溶性免疫复合物(可溶性免疫复合物)(可溶性免疫复合物)？C3增加了？过敏性淋巴细胞核产物(淋巴细胞)淋巴细胞胶原蛋白炎症？急性期反应蛋白激活肺泡巨噬细胞？活化的中性粒细胞(嗜中性粒细胞)？近年来活化的嗜酸性粒细胞(EOS)肥大细胞合成研究。IPF的发病机制和过程总结如下:①一种未知抗原激活B细胞，产生Ig并形成免疫复合物，然后激活肺泡巨噬细胞。这种免疫反应局限于肺部。如果肺泡壁中的B淋巴细胞也产生抗体，则肺泡壁的一些成分可能被错误地识别为异物。因此有人认为IPF可以被视为一种自身免疫性疾病。然而，IPF患者T细胞的变化和功能尚不清楚，仅靠B细胞的参与不足以证明是一种自身免疫性疾病。②活化的肺泡巨噬细胞释放多种介质。除了蛋白水解酶、胶原酶、活性氧代谢产物和一些细胞因子直接损伤肺细胞、细胞外基质、基底膜等结构外，还有一些与纤维化密切相关的介质，包括纤连蛋白、肺泡巨噬细胞衍生生长因子(AMDGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)和胰岛素样生长因子(IGF)等。，可以吸附到成纤维细胞中，使其增殖，并介导胶原基质的收缩。③中性粒细胞在肺泡巨噬细胞释放的IL-8和TNF的介导下向肺泡趋化、聚集和活化，形成以中性粒细胞比例升高(20%)为特征的肺泡炎，中性粒细胞炎症反应释放一系列介质，引起或加重肺损伤和纤维化。④成纤维细胞增殖和胶原生成是本病的重要环节和转归。正常人成纤维细胞的生长受到精确调节，如前列腺素E2和成纤维细胞迁移抑制因子。此外，在IPF发现了编码PDGF的Csis基因，它与转移性病毒癌基因Vsis非常相似。因此，IPF的出现是代表成纤维细胞的负调控失效，还是成纤维细胞的“肿瘤”增殖，这是非常有趣的。虽然发现IPF患者间质胶原的合成速度或总量没有增加，但ⅰ型胶原增加，ⅰ型胶原与ⅱ型胶原的比例增加。由于ⅰ型胶原是一种高抗拉强度、低顺应性的交叉带状纤维，无论胶原总量增加与否，它的增加都足以解释IPF的形态和生理变化。
6病理改变IPF早期或急性期的主要病理改变为肺泡炎。肺泡壁和间质中可见淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、组织细胞及少量中性粒细胞和酸性粒细胞浸润。可不累及肺泡腔，但可有细胞和纤维蛋白渗出，包括脱落的ⅱ型肺泡细胞和巨噬细胞。肺泡隔可有网织蛋白增生，但少有纤维化。随着病情的发展，炎症细胞的渗出和浸润逐渐减少，成纤维细胞和胶原纤维增生，肺泡壁增厚，I型肺泡细胞减少，II型肺泡细胞增生，肺泡结构变形破坏，肺泡管和细支气管受到影响。后期出现弥漫性肺纤维化，气腔(肺泡、肺泡管、细支气管)变形扩张成囊肿，大小从65438±0cm到几cm不等，称为“蜂窝肺”。在这种疾病中，肺泡毛细血管膜可能不对称或偏心性增厚，肺毛细血管床可能缩小。然而，IPF没有动脉血管炎或肉芽肿的病理变化。如果有，应考虑结缔组织病或其他间质性肺病。
7约65，438±0.5%的IPF病例表现为急性病程，常因上呼吸道感染而发现。进行性呼吸困难加重，他们在超过6个月内死于呼吸和循环衰竭。大多数IPF是慢性的(中间可能有亚急性型)。虽然是慢性的，但平均存活时间只有3.2年。慢性型似乎不是由急性型演变而来，确切的关系还不得而知。
主要症状有:①呼吸困难，疲劳性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅，鼻翼及辅助肌可参与呼吸，但多不坐起呼吸。②咳嗽咳痰初期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。容易继发感染，粘液脓痰或脓痰，偶尔有血痰。③全身症状可包括消瘦、乏力、食欲不振、关节痛等。，一般很少见。急性型可有发热。
常见体征:①呼吸困难、发绀。②胸廓扩张，膈肌活动减少。③双肺中下段Velcro啰音有一定特征。4个杵状手指和脚趾。⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭的相应体征。
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