长期吃止痛药，后果可能比你想象的更严重。

天津泰达医院李青

女患者，53岁，发现“类风湿性关节炎”14年，长期服用“止痛药”。几年前，她得了慢性胃病和肠炎，饮食一直不好。最近几天，她每天的饭量加起来只有一碗米饭。最近她身体极度虚弱，走路都很吃力。她家人带她去医院检查，发现血肌酐升高，住进了医院。

入院后进一步检查，体重只有44kg，全身肌肉萎缩(见图)；

贫血，血红蛋白84g/L，尿微量蛋白，低钾血症，低蛋白血症，血清肌酐108？Mol/L(正常45 ~ 84？Mol/L)，双侧肾脏萎缩；胃镜示慢性胃炎，胃黏膜增厚。

她患有慢性肾衰竭。根据病史和检查，她肾衰竭的原因是药物性肾损伤，而导致她肾衰竭的罪魁祸首是她长期服用的“止痛药”。

1.解热镇痛药指的是什么药？

普通人通常所说的“止痛药”是“解热镇痛药”的简称，一般指医学上的“非甾体抗炎药”，具有消炎、解热、镇痛的作用。由于这类药物的化学结构中没有糖皮质激素的甾体环，同时又具有解热、镇痛、抗炎的作用，故称为非甾体抗炎药。

1，非甾体抗炎药的作用和分类

非甾体抗炎药是一个大家族，根据其化学结构的不同，大致可分为六类。我们熟悉的有阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、安乃近、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等等。

虽然这些药物具有相同的功能，但不同种类的药物具有不同的优点，例如:

小剂量阿司匹林主要用于抗凝和预防血栓形成。

扑热息痛(对乙酰氨基酚)有明显的降温作用，但其抗炎镇痛作用相对较弱，所以仅用于解热和缓解轻至中度疼痛，如感冒引起的头痛、关节痛、神经痛、偏头痛、痛经等。几乎所有的感冒药(中药和西药)都含有扑热息痛。

其他种类的药物，如布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞来昔布、尼美舒利等。，具有明显的镇痛作用，主要用于痛风急性发作、风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及一些自身免疫性疾病，可缓解疼痛，治疗强直，改善关节功能。

2.非甾体抗炎药的副作用

非甾体抗炎药作用广泛，但也有很多副作用，有些还很严重。更严重的副作用是胃肠道副作用和肾损害。

胃肠道反应:服药后可出现腹部不适、胃痛、泛酸、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲不振等消化不良症状。少数患者长期服用后可出现胃、十二指肠溃疡或消化道出血、穿孔。

因此，建议患者饭后服用，尽量减少对胃肠道的刺激；避免饮酒；定期胃肠风险评估；必要时还可服用拉唑类药物等胃黏膜保护剂。

第二，非甾体抗炎药引起的肾损害

非甾体抗炎药是目前最常见的肾毒性药物。剂量越大，使用时间越长，发病率越高。

非甾体抗炎药引起的肾损害可分为急性肾损害和慢性肾损害。

1，急性肾损害

①肾前性急性肾功能衰竭:

非甾体抗炎药(NSAIDs)可以减少肾脏的血流量。一次性大量服用此类药物易发生急性肾功能衰竭，尤其是肾动脉粥样硬化、血供差的患者。比如老年患者大量服用解热药物，一方面药物造成肾脏供血不足，另一方面解热时出汗脱水造成血容量减少，加重肾缺血，导致急性肾衰竭。

肾前性急性肾衰竭的主要表现是尿量减少(每天少于700毫升)和血清肌酐轻度至中度增加。一旦发现，应及时停药，补充血容量，纠正肾缺血，一般可完全恢复。

②急性过敏性肾炎:

作为一种常见的药物过敏，常发生在服药后1天内或数天内，且剂量不大，即使服药一次后也会有剧烈反应，表现为少尿(尿量少于每天400ml)甚至无尿(尿量少于每天150ml)，血肌酐会迅速升高；少数患者有肾病综合征，病理表现为微小病变。部分患者可伴有全身过敏反应。

一旦出现，应立即停药，可采用糖皮质激素治疗，严重者可采用透析治疗。

2.慢性肾损害

长期使用非甾体抗炎药可导致慢性肾功能衰竭。早期肾损害症状不明显，个别患者可出现夜尿增多，但往往被忽视。损伤中期可出现少量蛋白尿，定量尿蛋白一般不超过65438±0g/天，也可出现轻度镜下血尿和管状尿。

晚期肾小管功能明显受损，表现为夜尿明显增多、尿比重低、血肌酐升高、慢性肾功能衰竭、肾萎缩等。同时还存在肾性高血压、肾性贫血、钙磷代谢紊乱等慢性肾功能衰竭的并发症。

非甾体抗炎药引起的慢性肾功能衰竭的治疗也应及时停药。低盐低脂优质蛋白饮食和大剂量降压药如沙坦或普利策可降低血压，减少尿蛋白，延缓肾损害，可使用糖皮质激素治疗。同时纠正肾性贫血和钙磷代谢紊乱。

第三，再好的药，也不要滥用。

自1898年阿司匹林首次合成以来的100多年间，已有100多种NSAIDs以上千个品牌投放市场，广泛用于抗凝、各种发热和疼痛症状的缓解、各种骨关节炎和自身免疫性疾病的治疗，为医学做出了巨大贡献。

这种药有消炎、镇痛、解热等作用，作用谱很广，生活中的小痛小病几乎都可以用。而且这类药物多为非处方药，无需医生处方即可在药店购买，因此是目前应用最广泛的药物之一。

据统计，目前全球每天约有3000万人在使用非甾体抗炎药，非甾体抗炎药是全球使用最广泛的药物之一。在减轻人类痛苦的同时，滥用的现象也日益增多，因此其安全性越来越受到重视。最近，美国美国食品药品监督管理局(FDA)认为非甾体抗炎药(NSAIDs)具有心血管和消化道出血的潜在风险，并要求这些药物制造商在其说明书中予以警告。

一般来说，非甾体类消炎药对人类弊大于利，利大于弊，而且短期服用一般没有问题，不要因为副作用多而噎着吃。但如果长期服用此类药物，首先要明确诊断，是否使用，何时使用，使用多少，使用多长时间，用药期间需要注意什么。你一定要在医生的指导下使用，严格遵医嘱，合理使用。

此外，新上市的选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂，如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等。，镇痛效果好，消化道、肾脏等副作用小，应尽量选用。

我们稍后会谈到这个病人。

这位患者患有类风湿性关节炎，使用非甾体抗炎药没有问题。但长期服用后，她患上了慢性肠胃炎和慢性肾衰竭。因为慢性肠胃炎，也造成了她营养不良，贫血，蛋白质低。

她的肌酐是108？Mol/L，看起来不算太高，但是她估计的肾小球滤过率(EGFR)是38.25ml/min，ECT的测量值是GFR 42.43ml/min，属于CKD3b期，已经是中度肾衰竭，比较严重。

我们给她停用了原有的药物，采取低盐饮食，适当补充营养；沙坦类降压药可降低尿蛋白，延缓肾损害；促红细胞生成素和铁纠正肾性贫血；钙和骨化三醇治疗钙和磷代谢紊乱。

她的病在治疗上似乎存在矛盾:如果不使用非甾体抗炎药治疗，类风湿性关节炎可能会复发加重，又会回到原来的疼痛状态，甚至会导致肾脏等其他器官的损伤；继续使用这类药物，肾脏损害会进一步加重。

解决的办法是我们给她用糖皮质激素治疗，一个是继续治疗她的类风湿性关节炎，还要治疗非甾体抗炎药引起的慢性肾脏损害。

虽然糖皮质激素也有胃黏膜损伤的副作用，甚至会引起糖尿病等其他副作用，但对于她来说，糖皮质激素的利与弊都比非甾体抗炎药好。其实治疗慢性肾功能衰竭并发急性痛风首选激素而非非甾体抗炎药也是一个道理。