高建忠。读方札记(98)保和丸临床讨论
五月一号初诊一个三岁小孩，发烧三天。经口服中成药和静脉注射抗生素治疗后，他的发烧没有减少。高烧时，孩子睡着了。用退烧药退烧后，孩子精神还不错，吃东西还不错，大便一天一次，不流鼻涕，不咳嗽。舌象、脉象无明显异常。
遇到这样的孩子，我们该怎么办？吃了退烧药，烧退了，精神还行，吃饭也行。我每天大便一次，不咳嗽，不流鼻涕，舌和脉搏正常。没有执照区分！我们做什么呢我们在临床上经常遇到这样的情况吗？
大人把孩子送来，说他发烧了。只要用了退烧药，退烧后就觉得一切正常。如果有流鼻涕的情况，也可以考虑感受风邪。如果有咳嗽，也可以考虑肺气宣降失调。如果大便不通，我们还是可以考虑中焦不通，但是孩子除了发烧什么都没有。我们做什么呢应该区分什么样的证据？我应该使用什么处方？
以下是高老师的治疗方案:
加减小柴胡汤、姜生粉、魏萍粉。
柴胡6克、黄芩6克、僵蚕6克、蝉蜕6克、牛蒡子6克、连翘9克、苍术3克、厚朴3克、陈皮3克、焦山楂9克、生甘草1克。两剂水煎服。
吃了一剂后，当晚孩子体温正常。服用两剂后，孩子没有任何不适，并在生病前康复。
这个药方是怎么开出来的？讲道理不等于有证据，用就是药方。我们找不到这种病，或者说有证据，用的是药方。这张卡是哪里来的？通过推理推断。
孩子的综合症是什么？回到我们的思维，没有积食，没有腻苔，没有腹胀，没有腹泻。为什么要用魏萍粉和焦山楂？
这个方子用了苍术、厚朴、陈皮、焦山楂、甘草，虽然这些剂量都不大。但毕竟魏萍粉是完整的。在魏萍粉的基础上加了一味焦山楂，基本就是保和丸的翻版。
理论上讲，有证，用就是处方，处方和证明需要完全一致。但从临床实践来看，很多情况下用药需要超越一般意义上的方证对应。
最后一种情况，孩子吃了退烧药，体温正常。他几乎没有不适的抱怨，甚至他的舌头和脉搏也没有任何症状。这个时候，辩证推理就显得很重要了。我们不能回避推理和辩证。
关于发热的原因，急性发热的原因无非是由于治疗引起的出入障碍和小儿气机升降障碍。在治疗过程中，根据寒热，可以重点恢复小儿的气机，小柴胡汤、姜生散就是为此而设计的。
高建忠老师经常这样使用它，有一次它也被一个老师的孩子使用，他是高建忠老师的同事。开完处方后，老师让高建忠先生向他解释为什么要开这样的处方。迫使高建忠先生说出来。高建忠老师如上解释。
发烧无非是上下的障碍。如果进出有障碍，就需要用发汗法。如果上下有障碍，就需要用下法或者清障法。
就像上面那个孩子，进出没有明显障碍，抬起也没有明显障碍。只是发烧而已。既然是发烧，虽然出入没有明显障碍，但是体内的冷气往上提往外出肯定是不正常的。既然是异常，我们可以用小柴胡汤和姜生散来恢复孩子的升降。
小柴胡汤本身具有恢复升降功能，更多的是恢复出入障碍。提举粉是提举恢复的障碍。所以我把小柴胡汤和姜生粉混合在一起。
而“脏腑娇嫩”、“脾虚”的孩子，发烧，治疗三天，致病因素，药物都有可能对其脾胃造成损伤。基于此，虽然孩子没有明显的积食、阻湿、运脾不足等体征，但魏萍散和焦山楂仍然一起使用，意在运脾和平衡胃，保证孩子正常饮食，保证孩子入口药物的正常运输。只要脾胃不受伤，水谷就能入，药也容易入，病也容易好。
不管治疗什么病，守好脾胃是医生的底线。再好的药，当脾胃不接受药物的时候，再好的药也不会起到治疗的作用。
儿童使用抗生素和解热镇痛药。这两种药物合用治疗所有儿童发热，似乎在短时间内缓解了症状。但如果连续使用超过三天，孩子的脾胃很快就会衰竭。一旦孩子脾胃衰竭，发烧失控，这个时候治疗就麻烦多了。
我们前面在研究四君子汤的时候，提到一个孩子用四君子汤发烧，说明脾胃虚寒。我们不得不用四君子汤来调理脾胃。就是在孩子的脾胃还没有腐烂之前，我们先保护好脾胃。
如果“粗工好斗”，注射大剂量的银药和膏药，很容易看到孩子发烧后不吃不动，会那么虚弱。这种情况我们经常会看到，看到了也只能去弥补。慢慢调吧，要么枳壳丸要么四君子汤，要么理中汤。只有这样慢慢调整，调整几个剂量，孩子就精神了。
好动是孩子的天性。孩子一旦不爱动，身体肯定有问题。孩子最怕什么病，就是精神不好，吃不好。
《金匮要略》中有一段话:“问:为什么不上班治病？”老师说:丈夫生病前给病人治病，就会知道肝传脾，所以首先要健脾。如果四季脾旺，他就不要补了。华工代代不知，见肝之病，不懂脾，却治肝。
看到肝病了，脾没病，就要想到以后有可能会散脾。首先要健脾，防止他散脾。这是病前治病。
治疗肝病属于方证对应，实脾已经超越了这种对应。在诊所待得越久，就越能体会到“生病前上班”这句话的分量。魏萍散和消食药可以这样用，二陈汤和消食药(保和丸)也可以这样用，保护脾脏。
知道他要伤脾胃，要未雨绸缪，提前做好保养，不要让他伤了脾胃。
所以，临床医生和专门做理论研究的人思考问题的角度是不一样的。这两个人的想法并不完全一致。搞研究的讲究证据，一步一步走，而搞临床的往往提前一步走，见肝治病，知肝散脾，却先固脾。
搞研究的，看肝治病，更关心肝病是怎么回事，知道肝脾是怎么回事，他不会提前介入。他只知道肝怎么了，肝怎么治，怎么干预，脾怎么了，脾怎么治，怎么干预。对于临床医生来说，我们会在脾脏出问题之前提前介入，这也是中医不能像西医一样规范的原因之一。
中医治疗需要先进，规范化后会落后于临床。还有就是中医提前介入。应该如何干预？凭什么一方介入？患者不同，病情不同，可能出现的问题也不同。如果我们把它标准化，固定下来，那就没有意义了。