肝脏经常感觉浮肿是什么原因？
陆，蔡，崔振宇
(北京地坛医院北京100011)
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1.1的脂肪代谢异常:①游离脂肪酸向肝脏的转运增加；②肝脏从碳水化合物合成游离脂肪酸或三酰甘油增加；③肝线粒体B脂肪酸氧化减少；④极低密度脂蛋白合成和分泌减少，三酰甘油转运受损。
1.2激素的作用:雌激素、皮质醇、生长激素、胰高血糖素、胰岛素和胰岛素样生长因子可能通过改变能量代谢的来源而诱发脂肪肝的形成。
1.3环境因素:饮食、营养状况、食物污染、肝炎病毒感染(主要是HCV)等因素与脂肪肝及其并发的脂肪性肝炎、肝硬化有关。
1.4遗传因素:无论是酒精还是非酒精，都有一定的遗传因素。ALD是一种多基因遗传病。乙醇脱氢酶(ADH)、细胞色素P450 2E1(CYP2E1)或微粒体乙醇氧化系统(MEOS)和乙醛脱氢酶(ALDH)都具有遗传多态性。当有高活性的ADH同工酶、高活性的CYP2E1或低活性的ALDH时，可产生乙醛。
1.5氧应激与脂质过氧化损伤:促氧化剂增多、抗氧化剂减少的氧应激可使分子氧产生自由基或活性氧增多，活性氧与多价不饱和脂肪酸反应生成脂质过氧化物。
1.6免疫反应:新抗原的表达、淋巴细胞表型的改变、体液抗体和细胞因子的出现都与免疫反应有关。
1.7肝筛变化:肝窦内皮细胞层呈筛状结构(即肝筛)，对脂质代谢具有选择性，以维持正常的肝脏结构；肝筛结构和功能的改变可引起脂质代谢紊乱，导致脂肪肝、肝纤维化和肝硬化。
1.8游离脂肪酸的作用:肝脏脂肪的氧化磷酸化和脂肪酸B的氧化损伤在脂肪性肝病的形成中起关键作用。
1.9缺氧和肝脏微循环障碍:长期重度脂肪肝可由肝脏内严重代谢紊乱或脂肪肝细胞压迫肝窦，引起肝细胞缺血坏死，从而诱发肝纤维化和肝硬化。酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝肝硬化的进程和概率不同，可能与两者引起的肝脏微循环障碍和缺氧程度不同有关。
2.脂肪肝的临床表现
有些脂肪肝患者除了体重增加外，没有明显的症状。多数人会出现乏力、食欲不振、腹胀、腹泻等症状。有些人感到肝区疼痛，是因为肝脏体积增大，肝包膜被牵拉。如果有肝炎病史，患者往往认为肝病加重而限制活动，增加营养；由于体重增加，脂肪肝加重，肝区疼痛加重，形成恶性循环。个别可因小胆管压迫而出现轻度黄疸。还有一部分人只是表现为转氨酶长期轻中度升高，没有任何不适。他们只是在体检时发现转氨酶、血脂，尤其是甘油三酯升高。超声检查有助于发现脂肪肝。b超检查常显示肝实质反射波前端增强，底部减弱。CT扫描显示肝实质密度降低(低CT值)。特别是和脾脏相比，更清晰，更容易区分。肝活检有助于诊断。
3.脂肪肝的药物治疗
治疗脂肪肝的药物很多，主要分为:降脂药物、保肝药物、中药。但需要注意的是，目前脂肪肝的治疗仍以去除病因、积极治疗原发病、坚持合理饮食制度为主，药物仅起辅助作用，应根据脂肪肝的病因和病情合理选用。
3.1降脂药物:
3.1.1氯贝特类药物包括氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等。能降低血浆甘油三酯并抑制其合成，抑制肝脏胆固醇的合成，还能降低低密度脂蛋白和血尿酸。因此，最适合血浆甘油三酯明显升高和糖尿病合并高脂血症的患者。近年来开发的微粉化非诺贝特可提高30%的吸收率，降低血浆中活性成分的变异性，吸收均匀，血药浓度稳定，因此被认为是最佳的第三代苯氧芳香酸制剂。通常口服剂量为200mg，qd，2 ~ 3个月为一个疗程。本品安全可靠，短期(
3.1.2胆碱和蛋氨酸胆碱是卵磷脂的组成成分之一，在体内参与甲基交换和脂蛋白代谢，不仅能去除脂肪，而且对肝脏中脂肪酸的氧化也有重要作用。蛋氨酸是一种必需氨基酸，提供甲基在体内合成胆碱，可影响磷脂代谢，维持生物膜结构和功能的完整性。根据研究，没有胆碱或蛋氨酸的大鼠可以发生脂肪肝和肝纤维化，而补充胆碱和蛋氨酸可以预防或减轻胆碱缺乏和酒精性肝损伤，逆转肝脏的病理变化。它们经常联合使用来治疗高脂血症。近年来发现，人胆碱缺乏症仅见于恶性营养不良和长期静脉高能营养治疗的患者。因此认为这两种药物只适用于恶性营养不良和长期静脉高营养治疗引起的脂肪肝。常用制剂有:氯化胆碱，0.3 ~ 1.0g/次，po，tid。复方胆碱，每次2ml，qd或bid，肌肉注射。蛋氨酸:65438+每次0 ~ 2g，tid。目前国内市场上常用的东宝肝泰片也属于这类药物，其主要成分为蛋氨酸、胆碱酒石酸氢盐、维生素B12等9种药物。用法:1次3片，每日3次。李俊等[8]用东宝肝泰加脂便治疗脂肪肝149例，取得了明显改善肝脏影像学的良好效果。
由于慢性肝病患者肝脏中S-腺苷甲硫氨酸合成酶和磷脂酰乙醇胺-N-甲基转移酶活性降低，血浆甲硫氨酸清除率降低，因此长期或大剂量口服甲硫氨酸治疗可能诱发肝性脑病。所以这两类药物近年来已经很少使用了。
3.1.3烟酸是B族维生素。烟酸可抑制脂肪组织中脂肪的分解，降低血浆中脂肪酸的水平，从而影响肝脏中甘油三酯的合成；烟酸还能阻断儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素对脂肪的分解，抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶的活性，从而减少胆固醇的合成。此外，它还有很强的外周血管舒张作用。因此，该药物具有降低血浆三酰甘油、极低密度脂蛋白、胆固醇和调节血脂的作用。其降低甘油三酯的效果比降低胆固醇的效果更明显，因此可用于治疗脂肪肝。目前常用的烟酸类降脂药物有:维生素e烟酸酯，0.1 ~ 0.3g，tid；喷替曲醇，1 ~ 2g，tid。虽然新一代烟酸类药物的不良反应明显比以前少，但也有人主张不要使用这类药物，因为其降血脂的疗效远不如氯贝特准确[1]。
3.1.4 HMG-CoA还原酶抑制剂辛伐他汀可抑制肝脏Ito细胞增殖，可显著改善酒精性脂肪肝患者的肝功能和脂代谢紊乱，其降脂作用与患者是否合并HCV感染无关。普伐他汀能显著降低高脂饮食所致高脂血症和脂肪肝家兔的血脂水平，改善肝脏内脂肪沉积[6]。抗氧化剂中的还原型谷胱甘肽、牛磺酸、β胡萝卜素、维生素E有利于减轻肝脏脂肪沉积引起的脂质过氧化损伤，防止肝纤维化的形成。
目前对上述降脂药物在脂肪肝治疗中的地位仍有异议[9]。因为很多降脂药物可能会倾向于使血脂更集中在肝脏进行代谢，反而促进脂质在肝脏的堆积，损害肝功能。因此，没有明显高脂血症的患者不宜盲目长期服用降脂药物。
3.2保肝降脂药物
3.2.1不饱和脂肪酸和磷脂类这类药物是生物膜和肝脏合成极低密度脂蛋白的重要成分，在脂肪吸收、转运和储存多价不饱和脂肪酸中起重要作用。肝脏磷脂的合成非常活跃，长期酗酒者生物膜中的不饱和脂肪酸和磷脂减少，从而影响膜的结构和功能，导致肝脏脂质代谢异常和脂肪沉积。Gumderman[10]使用多价不饱和卵磷脂(肝得健)治疗32例糖尿病脂肪肝患者。6个月后，肝肿大消失，肝功能指标改善，肝细胞内脂肪沉积减少，明显优于对照组。且患者对该药物有良好的耐受性，提示其可用于治疗脂肪肝。临床常用剂量为:1 ~ 2粒，tid，po；注射通常为每次5ml，qd，静脉注射。严重者可用至10 ~ 20ml。D-1。
3.2.2 S-腺苷甲硫氨酸(SAMe) SAMe是存在于人体所有组织和体液中的生理活性分子，主要由肝脏中的S-腺苷甲硫氨酸合成酶催化底物甲硫氨酸和ATP合成。作为甲基供体和生理巯基化合物的前体，参与体内许多重要的生化反应。它可以通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘度，通过巯基化增加肝脏中谷胱甘肽、硫酸根和牛磺酸的水平，增加半胱氨酸和辅酶a的合成，因此，它在维持肝细胞线粒体的结构和功能完整性方面起着关键作用。临床上，SAMe主要用于治疗胆汁淤积性肝病。目前主要制剂是思密达。初始治疗:500 ~ 1000 mg d-1，肌肉或静脉注射，***2周；维持治疗:1000 ~ 2000 mg d-1，po。在小规模临床研究中发现，长期酒精中毒可降低SAMe合成酶的活性、SAMe及其代谢产物的生成、肝细胞清除自由基和抗脂质过氧化的能力，用SAMe治疗的酒精性脂肪肝患者ALT和GGT水平明显下降。但由于思密达价格昂贵，近期难以在临床上广泛应用。
3.2.3保肝降酶药物以前认为脂肪肝对肝功能影响不大，没必要服用保肝降酶药物。近年来，随着脂肪肝发病率的增加，发现30%以上的脂肪肝患者血清转氨酶水平可升高至正常上限的2-3倍，酒精性脂肪肝患者ALT、AST水平有时可升高至正常上限的5-10倍，AST/ALT > 2，GGT水平明显高于正常值，被认为是酒精性肝损伤的诊断标准之一。因此，肝功能异常的患者应给予保肝降酶的药物治疗。垂盆草颗粒10g，每日三次；；护肝片4片/次，tid。但这些降酶药物突然停药后，可能会出现转氨酶反弹。所以肝功能正常后，要逐渐减量停用。甘草甜素制剂也可选用，但由于其类类固醇作用，长期使用可使血糖和血压升高，不利于脂肪肝的治疗。因为脂肪肝是一种慢性肝损伤，尤其是酒精性脂肪肝，往往表现为AST > ALT，所以不建议使用二苯双酯酶[11]。
3.2.4熊去氧胆酸，另一种保肝药物，与胆固醇树脂消胆胺作用相似，可降血脂，稳定肝细胞膜，抑制单核细胞产生细胞因子。Laurin等人[12]用熊去氧胆酸或氯贝特治疗了40例非酒精性脂肪肝。结果表明，氯贝丁酯治疗非酒精性脂肪肝无临床疗效，但熊去氧胆酸治疗65438±02个月后，患者的ALP、ALT、GGT和肝脂肪变性明显改善。硫普罗宁是一种新的巯基药物，在参与系列代谢中起重要作用。可防治化学物质引起的肝损伤，加速体内酒精的排泄[13，14]，防止三酰甘油的堆积，用于治疗脂肪肝；水飞蓟宾类药物对酒精性和药物性肝损伤有很好的疗效；葡萄糖醛酸内酯能抑制肝糖原的分解，增加肝糖原，减少脂肪储存，降低血清转氨酶；维拉帕米能促进肝细胞再生，降低血脂；肌苷和肌苷钠能增加辅酶a和丙酮酸氧化酶的活性，改善肝功能，预防脂肪肝。
3.3中药[1，15]很多中草药都有降血脂的作用。如何看待何首乌、丹参、泽泻、川芎、决明子、山楂等？一些中药方剂，如小柴胡汤、四逆散、六味地黄丸等，对脂肪肝、高脂血症有一定疗效。目前治疗脂肪肝常用的中成药和中药提取物有茶色素、血脂康、脂必妥。茶色素是从绿茶中提取的天然有效成分。具有良好的调节血脂紊乱、降低血清胆固醇和三酰甘油的作用，具有明显的抗脂质过氧化和清除自由基的作用。适用于治疗高脂血症和脂肪肝。用法:1-2粒，tid。血脂康以大米发酵红曲为原料，运用现代生物技术和现代医学手段，精选优良菌种，制成可调节血脂的中药。能有效预防和治疗动脉粥样硬化和冠心病、脑血栓等心血管疾病。用法:0.6 g，一日两次。脂必妥的主要成分有山楂、白术、红曲等。用法为:1.05 g，一日3次。肖超烈[16]等人用上述两种药物治疗高胆固醇血症，均取得良好效果。脂肪肝根据其发病机制分为肝郁气滞型、气滞血瘀型、痰浊内阻型等不同类型。所以中医治疗脂肪肝要辨证施治。
4.各种类型脂肪肝的治疗要点:
4.1病毒性肝炎并发脂肪肝患者有脂肪肝，与肝脏利用脂肪的能力下降有关。同时由于亲脂因子减少，脂肪迁移减少，过度限制体力活动和长期高热量高糖饮食逐渐形成脂肪肝。因为病毒性肝炎患者肝脏的解毒能力下降，服用氯贝特类药物容易引起肝功能损害。所以要选择保肝降脂的药物。肝功能异常者可用降酶药治疗。病毒性肝炎并发脂肪肝的预后主要取决于肝炎本身的进展。因此，使用抗病毒药物治疗病毒性肝炎，有利于脂肪肝的改善，并可缓解长期肝内脂肪沉积引起的肝纤维化。
4.2肥厚性脂肪肝的治疗在脂肪肝的治疗中，必须通过合理膳食、适当运动、积极治疗糖尿病等作为脂肪肝基础的肥胖、营养过剩、糖尿病等病变进行综合治疗。不能只指望短期内吃点药就能治好脂肪肝，也不能盲目吃降脂药物，以免加重肝脏负担，加重脂肪肝造成的肝损伤。
4.3酒精性脂肪肝的治疗治疗酒精性脂肪肝的关键在于戒酒。如果在酒精性脂肪肝早期停止饮酒，肝脏内的脂肪变性是可以完全恢复的。酒精性脂肪肝中晚期戒酒可明显逆转脂肪肝和肝硬化的病理改变。
4.4如何看待血脂正常的脂肪肝患者血脂正常的脂肪肝患者，主要原因是肝脏代谢脂肪的能力下降，或者吃进去的脂肪超过了肝脏代谢的能力。所以主要的治疗是加强肝脏代谢脂肪的能力，减少饮食中的脂肪量。治疗可以选择硫普罗宁、奶蓟类药物等药物。降脂药物促进肝脏脂肪代谢，但可增加肝脏负担。
【作者简介】
陆(1940)，女，主任医师。一直从事感染性疾病的临床工作，对各种感染性疾病和各种病毒性肝炎的治疗和诊断有丰富的临床经验。近20年来，专注于重型肝炎的诊治研究，对重型肝炎、肝硬化及各种并发症的诊治和黄疸的鉴别诊断有丰富的临床经验。现为五科主任医师，经常外出参加感染性疾病疑难病例会诊，从事感染性疾病临床教学，担任北京医科大学感染性疾病教学任务。联系电话:64211031-2328或2330。
比肝炎患者更难降标。