肠梗阻的临床表现、治疗及护理

部分或全部肠内容物不能正常流动而顺利通过肠道，称为肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。以下是我对肠梗阻的临床表现、治疗和护理的认识。欢迎阅读。

疾病的起因

肠梗阻的原因有很多。肠梗阻的原因可能是炎症、肿瘤、粘连、疝气、肠扭转、肠套叠、食物块堵塞和外界压力引起的肠狭窄。麻痹性肠梗阻、肠系膜血管栓塞和低钾血症也会引起肠梗阻，严重感染也会引起肠梗阻。80%的大肠梗阻是由肿瘤引起的，大部分发生在乙状结肠。其他包括憩室炎、溃疡性结肠炎和既往手术史。

根据肠梗阻的病因，可分为机械性肠梗阻、神经源性肠梗阻和血管源性肠梗阻。

1.机械性肠梗阻

(1)粘连:是大肠和小肠梗阻最常见的原因。手术或不明原因引起的粘连，特别是手术遗留异物的刺激，会使纤维和疤痕组织形成一条带状，对肠腔形成外压，或使肠管与其他组织粘连，引起肠道变形成角，甚至成为肠扭转的轴，造成肠梗阻。在粘连性疾病的基础上，饮食不当、剧烈运动或突然改变体位均可诱发肠梗阻。粘连引起的肠梗阻占各类梗阻的20 ~ 40%；多次粘连增加肠梗阻的可能性。

(2)肠扭转和肠套叠:肠扭转是一段肠沿肠系膜长轴旋转形成的闭合性肠梗阻，多见于肿瘤或憩室炎症引起的肠扭转，多发生于小肠，其次为乙状结肠。小肠扭转在年轻人中更常见，它通常是由饱餐后立即进行剧烈运动引起的。乙状结肠扭转多见于男性老年人，便秘常见。肠扭转可因血管受压在短时间内引起肠绞窄坏死，死亡率高达15 ~ 40%。肠套叠是由于各种原因引起的近端肠管向远端肠管的蠕动和压缩，常见于婴幼儿和结直肠肿瘤患者。

(3)肿瘤:大肠机械性肠梗阻80%是由肿瘤引起的，最常发生在乙状结肠。由于肿瘤生长缓慢，大肠腔较宽，常常因粪块堵塞梗阻部位而诱发或加重肠梗阻的病程。小肠梗阻往往是小肠肿瘤的首发症状。虽然小肠腔狭窄，但由于小肠内容物多为液体，肿瘤早期不会出现梗阻。

(4)其他:嵌顿疝和绞窄疝常因血供受阻，功能丧失而引起肠梗阻。此外，先天性肠闭锁、寄生虫(蛔虫等。)、粪块、结石、异物等。也会引起肠梗阻。

2.血流动力学肠梗阻

肠内血流由腹腔动脉干和肠系膜上、下动脉供应，在胰头和横结肠处有交通支相互联系。血流阻塞会导致部分或完全阻塞。完全性肠梗阻常见于肠系膜血管栓子或栓塞引起的坏死，急性患者死亡率高达75%。部分性肠梗阻见于腹部血管缺血，动脉硬化是最常见的原因。

3.动力性肠梗阻

很少肠壁本身没有病变。肠壁的肌肉功能因神经反射或毒素刺激而紊乱，肠内容物不能正常通过，可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。手术后可见麻痹性肠梗阻。腹膜受刺激和交感神经系统反应使肠道蠕动消失72小时以上。神经源性问题更容易发生在大型手术或腹膜后手术中。此外，低钾血症、心肌梗死、供血不足也会引起麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻比较少见，是肠壁肌肉异常收缩所致，可见于急性肠炎或慢性铅中毒。

另外，肠梗阻根据肠壁是否存在血供障碍，可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。按梗阻部位可分为高位(空肠上段)和低位(回肠末端和结肠)肠梗阻；根据梗阻的快慢，可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻；根据梗阻程度，分为完全性和不完全性肠梗阻；如果一个肠袢的两端完全阻塞，如肠扭转，称为闭合性袢性肠梗阻。

病理生理学

各种类型肠梗阻的病理生理变化不完全相同。

1.肠道的病理生理变化

肠梗阻发生时，首先是梗阻上方的肠道蠕动加重，试图克服阻力通道的障碍；数小时后，肠道蠕动减弱，肠腔内压力暂时降低。梗阻导致肠腔内持续气体积聚和液体积聚。气体积聚主要来源于吞咽的气体，一部分由细菌分解和肠道内容物发酵产生。积液主要来自胃肠内分泌液。正常情况下，小肠分泌7-8L肠液，大肠主要分泌粘液。大量积气和积水导致近端肠管扩张肿胀。由于小肠狭窄，蠕动活跃，这种变化发生较早，小肠分泌大量肠液，后果更严重。

随着梗阻时间的延长和加重，肠腔内压力不断升高，肠壁受压导致供血障碍。一是肠壁静脉回流受阻，肠壁充血水肿，呈暗红色；如果压力进一步增加而不能缓解，肠壁内动脉血流受阻，发生血栓形成，肠壁失去光泽，呈暗黑色，最后因缺血而坏死穿孔。

2.全身病理生理变化

发生肠梗阻时，部分肠液不能被重吸收而滞留在肠道内，而部分因呕吐而排出体外，导致循环血量明显减少，患者出现低血压和低血容量性休克，肾血流量和脑血流量也相应减少。同时，由于体液减少，血细胞和血红蛋白相对增多，血液粘稠，血管阻塞性疾病的发生率增加，如冠心病、脑血管病、肠系膜栓塞等。

大量呕吐和肠液吸收障碍也导致水和电解质的流失。高位肠梗阻患者因剧烈呕吐而丢失大量胃酸和氯离子，低位肠梗阻患者丢失更多钠、钾离子。脱水缺氧使酸性代谢产物急剧增加，患者出现严重的水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。

气体积聚和液体积聚在肠腔内造成的巨大压力，使肠道的吸收能力减弱，静脉回流减少，引起静脉充血，血管通透性增加，导致体液从肠壁向肠腔和腹腔渗透；同时肠壁通透性增加，肠道细菌和毒素渗入腹腔，肠内容物滞留导致细菌繁殖和大量毒素，可引起腹膜炎、败血症，甚至全身感染。

另外，肠腔扩张是腹内压升高，膈肌增大，腹式呼吸减少，影响肺的气体交换功能。同时下腔静脉回流受阻，加重循环功能障碍。

临床表现

1.症状

肠梗阻患者的临床表现取决于受累肠道的位置和范围、梗阻对血供的影响、梗阻是否完全、梗阻原因等诸多因素，主要包括腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气。

腹痛在不同类型的肠梗阻中有不同的表现。单纯性机械性肠梗阻，尤其是小肠梗阻，其特点是典型的、复发性的、节律性的、阵发性的绞痛。疼痛的原因是肠道加强蠕动，试图推动肠内容物通过梗阻，不断加重的腹胀也是疼痛的原因之一。小肠梗阻的疼痛部位一般在上腹部和中腹部，结肠梗阻的疼痛部位在下腹部。腹痛间隔时间缩短，程度加重时，可出现绞窄性肠梗阻，继而转为持续性腹痛。麻痹性肠梗阻的特征是持续的肿胀和疼痛。

呕吐常常是反射性的。根据梗阻的部位，呕吐的时间和性质不同。高位肠梗阻时，呕吐发生早、次数多，呕吐物主要是胃液、十二指肠液和胆汁。后期由于细菌繁殖出现恶臭的深色液体，提示感染可能增加。低位肠梗阻呕吐发生较晚，呕吐物往往是有臭味的粪汁。如果呕吐物呈血性或棕色液体，往往说明肠道存在供血障碍。麻痹性肠梗阻呕吐满溢。

腹胀一般发生较晚，其程度与梗阻部位有关。因为经常呕吐，高位肠梗阻腹胀不明显；低位或麻痹性肠梗阻有明显腹胀，遍布腹部。主要原因是呕吐不能将内容物完全排出，导致积气、积水、内容物堆积、肠腔扩大、腹胀明显。

停止排便和排气是肠梗阻的典型临床症状之一。但在梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，梗阻下方肠道内残留的粪便和气体仍可排出，所以早期有少量排便时，不能否认有肠梗阻。绞窄性肠梗阻可排出血性粘液样大便。

单纯性肠梗阻早期一般病情无明显变化，晚期可出现口干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差、少尿等脱水体征。严重缺水或绞窄性肠梗阻时，可出现脉搏加快、血压下降、面色苍白、四肢冰冷等休克体征。

2.符号

目测诊断:单纯性机械性肠梗阻常出现腹胀、肠型、蠕动波。肠扭转时腹胀是不对称的，但即使在麻痹性肠梗阻时也是如此。触诊:单纯性肠梗阻可有轻度压痛，无腹膜刺激，绞窄性肠梗阻可有固定压痛，有腹膜刺激。叩诊:绞窄性肠梗阻，腹腔内有渗出，可动浊音。听诊:如果闻到水或金属的声音，肠鸣音就会亢奋，这是机械性肠梗阻的表现；麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。

辅助检查

1.实验室检查

在单纯性肠梗阻早期，变化不明显。随着病情的发展，由于缺水和血液浓缩，血红蛋白值和红细胞压积增加。绞窄性肠梗阻时，可出现明显的白细胞计数和中性粒细胞增多。当出现电解质酸碱失衡时，可出现血钠、钾、氯及血气分析值的变化。

2.爱克斯光检查

一般肠梗阻发生4 ~ 6小时，X线平片上可见胀气性肠袢和大部分阶梯状液平面。空肠胀气可见吗？鱼排骨？环形粘膜图案。绞窄性肠梗阻，X线检查可见孤立、突出、肿胀的肠袢，不随时间改变位置。

3.十二指肠手指检查

指套有血迹应考虑绞窄性肠梗阻；如果摸到肿块，可能是直肠肿瘤。

诊断要点

患者出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门排便停止，以及相应的全身表现。

腹部X线检查可见肠气袢扩张，气液平面。

其他辅助检查支持相关诊断，如十二指肠指检触及肿块，可能是直肠肿瘤；指套有血迹应考虑绞窄性肠梗阻。实验室检查发现脱水、酸碱水电解质紊乱等表现。

处理原则

解除梗阻，纠正梗阻引起的全身生理紊乱。

(1)基础治疗

1.胃肠减压

是治疗肠梗阻的重要措施之一。通过胃肠减压，将胃肠道内的气体和液体吸出，从而减轻腹胀，降低肠腔内的压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁的血液供应。

2.纠正水、电解质、酸碱平衡失调。

根据呕吐脱水、尿量、血浓度、血清电解质值、血气分析结果决定输液量和种类。肠梗阻好几天，肠梗阻高，经常呕吐的人，需要补钾。必要时，需要输注血浆、全血或血浆代用品，以补充丢失的血浆和血液。

3.感染的预防和治疗

使用抗生素对抗肠道细菌，防止感染，减少毒素的产生。

(2)清除障碍物

非手术治疗适用于单纯性粘连性肠梗阻、动力性肠梗阻、蛔虫引起的肠梗阻或粪块堵塞。基础疗法可以使肠道得到休息，缓解症状，避免刺激肠道运动。

手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠畸形引起的肠梗阻，以及手术治疗无效的肠梗阻患者。原理是用最简单的方法在最短的时间内解除梗阻或恢复肠腔的通畅。方法包括粘连松解、肠切开取异物、肠切除吻合、肠扭转复位、短路手术和肠造口术。

护士

护理评估

1.健康史

患者的年龄、感染、饮食不当、过度劳累等诱因、既往腹部手术史和外伤史、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠憩室、肿瘤等病史。

2.物理状态

评估局部和全身体征的时间和动态变化的过程。

常见护理诊断/问题

(1)组织灌注异常与肠梗阻引起的体液丢失有关。

(2)疼痛，与肠内容物不能正常运作或通过肠道障碍有关。

(3)舒适变化，腹胀呕吐，与肠梗阻引起的肠腔积液、积气有关。

(D)体液缺乏与呕吐、禁食、肠腔积液和胃肠减压有关。

(五)电解质酸碱失衡，肠腔积液，胃肠液大量流失。

(六)潜在并发症，肠坏死、腹腔感染、休克。

(7)低于身体需要量的营养不良与禁食和呕吐有关。

护理目标

维持稳定的生命体征。

缓解疼痛

缓解腹胀和呕吐。

维持水电解质的酸碱平衡。

并发症的预防或及时发现

摄入足够的营养。

护理措施

肠梗阻的治疗原则主要是解除梗阻，纠正梗阻引起的全身生理紊乱。具体治疗应根据肠梗阻的类型和部位以及患者的一般情况而定。

(一)非手术治疗护理

1.规定饮食

肠梗阻患者应该禁食。如果梗阻解除，患者在排气、排便、腹痛、腹胀消失后，可进食流质饮食，忌食易产气的甜食、牛奶。

2.胃肠减压

胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一。通过连接负压，持续胃肠减压可吸出胃肠道内积聚的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部和全身状况。胃肠减压时观察并记录引流液的颜色、性质和数量。如果发现血性液体，要考虑绞窄性肠梗阻的可能。

缓解疼痛

在确认无肠绞窄或麻痹后，可使用阿托品类抗胆碱能药物解除胃肠平滑肌痉挛，缓解腹痛。但吗啡类止痛药不可随意使用，以免影响病情观察。

4.呕吐的护理

呕吐时应坐起或将头转向一侧，及时清理口中呕吐物，以免误吸肺炎或窒息；观察并记录呕吐物的颜色、性状和数量。呕吐后漱口，保持口腔清洁。

5.记录进出的液体量

准确记录液体输入量，同时记录胃肠引流管的引流量、呕吐排泄量、尿量，估算出汗量和呼吸量，为临床治疗提供依据。

6.缓解腹胀

除胃肠减压外，热敷或按摩腹部，针灸双侧足三里穴；如果没有绞窄性肠梗阻，也可以从胃管注入石蜡油，每次20 ~ 30 ml，可以促进肠道蠕动。

7.纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。

是一项极其重要的措施。基本溶液是葡萄糖和等渗盐水。严重者必须输注全血浆或全血。输注的类型和量取决于呕吐、胃肠减压、缺水迹象、尿量以及血清钠、钾、焦虑和血气分析的结果。

8.预防和治疗感染和毒血症

抗生素的应用可以预防细菌感染，减少毒素产生。

9.密切观察病情变化。

定期测量和记录体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察腹痛、腹胀、呕吐和腹部体征。如果患者的症状和体征没有改善或加重，应考虑肠绞窄的可能。

绞窄性肠梗阻可能造成严重后果，必须及时发现，尽早治疗。绞窄性肠梗阻的临床特征是:

腹痛发作突然，始于持续性剧痛，或阵发性加重间仍有持续性剧痛，肠鸣音不亢进，呕吐发生早、剧烈、频繁；

病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著；

有明显的腹膜刺激症状，体温升高，脉率增加，白细胞计数增加；

腹胀不对称，腹部有局部隆起或压痛性肿块；

呕吐、胃肠减压抽出物、肛门排出物有血性，或腹部穿刺抽出血性液体；

经积极非手术治疗，症状体征无明显改善；

腹部x光，符合绞窄性肠梗阻特征。这类患者病情危重，大多处于休克状态。一旦发生，他们需要做好紧急的术前准备，为抢救病人争取时间。

(2)术后护理

观察病情和生命体征的变化。观察是否有腹痛、腹胀、呕吐、排气。如有腹腔引流，应观察并记录引流液的颜色、性质和量。

体位和血压稳定，然后给病人取半卧位。

禁食期间应进行饮食、术后禁食和补液。肠道蠕动恢复并有排气后，可开始少量流质，进食后无不适感，会逐渐过渡到半流质；肠吻合的进食时间应适当推迟。

术后并发症的观察和护理，特别是绞窄性肠梗阻后，如腹痛、持续发热、白细胞计数增高、腹部切口红肿、后期流出更多恶臭液体等，应警惕腹腔内感染和肠瘘的可能，积极处理。

护理评估

(一)生命体征是否稳定，组织灌注是否恢复正常。

(2)疼痛是否缓解。

(三)患者是否舒适，腹痛、腹胀、呕吐是否减轻，肠道蠕动是否恢复正常。

(四)是否补充足够的液体，脱水或电解质酸碱失衡是否得到相应处理。

(五)并发症是否得到预防或及时发现。

(六)是否摄入足够的营养。

健康教育

(一)告诉患者注意饮食卫生，不吃不洁食物，避免暴饮暴食。

(2)指导患者出院后易消化食物，少吃刺激性食物；饭后避免腹寒和剧烈活动；保持大便通畅。

(3)老年人便秘应及时服用泻药，保持大便通畅。

(4)如有腹痛、腹胀，出院后停止排气、排便，及时就诊。

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