郝万山:清法在《伤寒论》(1)中的应用——清法与宇轩热法。
作为第一篇分享的文章，首都名老中医、当代伤寒第一人郝万山教授应用了《伤寒论》中的“清法”。因为篇幅有点长，我需要分块推送给大家。今天分享第一部分:清法中的清热法，代表方剂栀子黑豆汤。
清热法是支子琪琪汤的代表方药，有7个原条目:76，77，78，79，80，221，228。
栀子花黑豆汤只有栀子花和香浓的黑豆。根据《伤寒论》原文，栀子为14，现代临床为10-15g。甜黑豆就是黑豆，四合一(包棉花)。一个是20ml，一个是80ml。棉包就是用棉布包起来。现代临床应用为10-15g。
原词条提到，前两味是四升水，第一味是栀子，得两升半；第二个是黑豆，得一升半，然后去掉。分两份，第一份温热，最后一份服用。？里面的豆豉就是豆豉。
支子琪琪汤的精简方有:支子琪琪汤、甘草甘草汤；栀子黑豆生姜汤，即栀子生姜黑豆汤；栀子黑豆汤:去掉黑豆加入厚朴和枳实，就是栀子厚朴汤；只有栀子和干姜，即栀子干姜汤。这五个方子都用了苦寒的栀子。
栀子能清郁热，解郁除烦，还能引火下行，畅通三焦。除了清热，他还有疏通血管，止痛的功效。豆豉气味清淡，既能透表热，又能祛表邪，还能降胃气。两药合用，是清胸膈郁热，治虚劳心烦的有效方剂。热郁散则气畅，气畅则行，则血脉通畅，胸中憋气、心口疼痛两证自行消除。不需要添加理气类药物和活血类药物。
原《伤寒论》末，栀子黑豆汤、栀子甘草黑豆汤、栀子生姜黑豆汤、栀子辛夷汤、栀子干姜汤五个方子，均说“有呕吐者，停服后服”。因为发汗处方后往往有“发汗后，停止服用”之类的字样，导泻后往往有“呕吐后，停止服用”之类的字样，所以当看到“呕吐后，停止服用”时，很容易让人误以为栀子、豆豉汤等处方有催吐作用。其实栀子和豆豉并没有催吐作用。那为什么吃了药还会呕吐？这是因为像支子琪琪汤这样的处方被用来治疗胸痹的热证。服药后，火会压抑，胃气会上升，正气会驱邪，所以往往可以呕吐解决。尤其是当患者情绪低落，想吐也吐不出来的时候，服药后更容易摆脱。呕吐后，胸腔内的热量随呕吐物漏出，无需继续服药。这就好比外邪可以随汗排出，内热可以随泻排出，湿热可以随尿排出。胸部和膈肌凹陷越重，服药后呕吐的几率越大。但临床上也常见服用栀子黑豆汤后病情好转或痊愈而不呕吐的情况，所以服药后是否呕吐不能一概而论。
张仲景如何用栀子黑豆汤？支子琪琪汤一类方剂的主治为热扰胸膈证，又称胸膈郁热证。从《伤寒论》的观点来看，是由于太阳病发汗呕吐后，胸中邪热过盛，或阳明经穴内热误降，余热余扰胸膈所致。而《伤寒论》中的热扰胸膈证，是由于无形的热邪积聚于心，抑郁扰心所致。什么是无形热邪？即邪热不与有形的病理产物相结合，热郁扰心。临床症状，轻者症状可见乏力、失眠；可见，反复颠倒，心烦意乱，辗转反侧，坐立不安，心烦意乱，无可奈何。胸中之气被火所压抑，气机不畅，说明胸闷，即胸中憋气；郁热不利于气机，气血血管不利，可见心是痛的。在这里，仲景对无形之邪不用“实”字，而用“虚”，并非指正气不足，而是热邪不与宿食、血瘀、痰浊等有形病理产物相结合。因此，与“实”相对应，仲景采用“虚热”一词。以上症状，用栀子黑豆汤这个配方后，可以清郁热，泄郁热，行气，疏通血管，心烦气躁，胸闷，心口疼痛。比如结合《阳明病》中讨论的栀子黑豆汤的证候，这个证候也可以看到饥饿、舌苔黄腻等症状，但是头上出汗。
除了外感发热后期的上述症状外，我们还经常看到焦虑的患者，部分抑郁症患者还会出现心烦意乱、坐立不安的症状。这类患者也有一部分属于胸膈郁热，但这种“热”来自于气滞或痰浊阻火，不仅是无形的热邪。而是既有气郁，又有痰阻，需要配合祛气化痰的药物。
在《伤寒论》中，仲景也提到了几种加减法。如果火郁伤气，同时看到气少，可以在栀子甘草汤里加甘草补气，也就是栀子甘草汤。为什么不用黄芪和人参？这些都是补气的产物。因为毕竟是火郁。补气时，不宜用过于温热、影响气机通畅的药物。所以仲景轻加甘草。如果火郁扰之，导致呕吐，可加生姜减轻不良反应，止胃呕吐，即栀子生姜黑豆汤。
如果被暑气打扰，就会心烦意乱，肚子会很饱，躺下来就会感到不安。仲景用栀子厚朴汤清热行气除痞。因为邪热下行，病变部位比支子豆豉汤更深更低，所以仲景不再用豆豉散结通络，因为豆豉气味清晰，功效在上侧，在外侧。而栀子、厚朴、枳实则被广泛用于缓解饱胀。栀子花，终究是苦的，寒的。如果同时有脾虚便溏，仲景要用栀子干姜汤清热，注意食谱中不要用豆豉。
栀子黑豆汤的禁忌症:原《伤寒论》第81条提到，年老体弱者不宜服用栀子汤。说明脾阳虚、大便稀的患者应避免使用栀子煎剂。(栀子汤指以栀子为主药的方剂，如栀子黑豆汤、栀子甘草黑豆汤、栀子生姜黑豆汤、栀子辛夷汤。)栀子味苦性寒，应用于热证，可清热除烦。但如果误用于寒证，甚至可能伤及阳气，尤其是脾胃之阳。所以体内无热，但阳虚中冷者，禁饮栀子汤。中阳不足的人，大便一般比较稀。所以仲景以“大便老而轻者”为例，说明中焦虚损者不宜服用栀子汤。推而广之，只要是中焦虚寒所致的脘腹胀满、腹痛、厌食、呕吐，就不能轻率使用支子黑豆汤等方剂。
但如果上焦郁热，下焦虚寒，可以模仿栀子干姜汤的方法，用栀子清热除烦，用干姜温阳祛寒。如果药力不够强，可以给栀子黑豆汤，理中汤。
在现代临床中，很少有机会只用一种方剂，但栀子可用于治疗神经病、抑郁症、躁狂症、更年期综合征，以及治疗冠心病、心绞痛伴心前区灼痛的患者。
(没说完？未完待续)