里程操作里程操作-操作模式
(2)消毒:消毒应包括腹部和会阴，从腹部至乳头水平，会阴至大腿上2/3处。用碘酒、酒精消毒，或用碘酒、洗必泰混络。用新洁尔灭对阴囊进行消毒，女性患者应进行阴道消毒。然后铺上足够厚度的无菌床单。
(3)切口:选择腹部中间的切口最方便，也有利于两侧淋巴结的清除。操作者应站在患者左侧，切口从耻骨联合向上，左侧或右侧绕脐带至10cm左右。我的经验是左侧包脐带比较方便，有利于左侧游离结肠。因为造口的位置低于脐部，所以不会增加污染的机会。
(4)腹壁切口:在上述选定的切口处，切开皮肤、皮下脂肪、腹部白线，将锥体肌下行至耻骨联合。然后用光照射切开腹膜前脂肪和腹膜，将膀胱向下推以免损伤。同时腹膜切口尽量在中线，有利于腹部闭合。如果要打开一边的膀胱，切开另一边的腹膜，在收腹的时候缝合腹膜会增加一些难度。
(5)腹腔及盆腔检查:开腹后应注意是否有腹水，依次检查肝脏有无转移及转移程度，仔细检查所有腹膜是否有播散结节，检查网膜上是否有转移结节，再依次检查上腹部的胰腺、脾脏、胃、肾脏， 然后沿腹主动脉和肠系膜下动脉行走，探查有无上外侧淋巴结肿大、自主神经浸润和髂血管浸润，最后探查原发病。 主要确定病变部位是否已侵犯周围组织及其与其他器官和骶前筋膜的关系，然后根据术前检查综合判断根治切除范围。
(6)腹腔无瘤技术:探查后，手术前，先用大纱布垫将小肠全部推到上腹腔，与手术区隔离。然后在肿瘤上方用纱带结扎直肠上部，防止肠腔内脱落的癌细胞沿肠壁向上移动，这样也有利于纱带结扎后的直肠提拉。找到肠系膜下静脉并注入250毫克5-Fu，将250毫克5-Fu注入纱布带以下的直肠腔。
(7)游离乙状结肠和直肠上肠系膜及清除淋巴结:助手将乙状结肠向右抬起，此时常可见乙状结肠系膜与盆侧壁(腹壁)之间的生理性粘连，并逐一分离。然后在乙状结肠系膜左侧最低处切开一个小孔，用血管钳提起，如无严重浸润，将腹膜与以下组织分离，再用长剪刀在腹膜下打一个隧道，扩大腹膜口。下到腹膜皱襞后，向前转，在直肠和膀胱(或直肠和子宫)的凹面切开腹膜。然后松解腹膜后结缔组织，找到左侧输尿管，用纱布带托起，游离左侧精索动静脉，避免损伤。将乙状结肠向左转，在腹主动脉前切开乙状结肠系膜的右叶。同样，用剪刀钝性分离后，用剪刀切开或切开右叶，上至肠系膜下动脉根部，下至右侧腹膜皱襞，与左侧腹膜的切口会合。在下腔静脉的右缘找到右输尿管，用纱布带提起以免受伤。游离乙状结肠左右肠系膜后，在肠系膜下动脉与腹主动脉的夹角内，操作者用左手食指和中指从右向左深入，拉直肠系膜下动脉，助手展平乙状结肠。此时，操作者用左手小心地触摸肠系膜下动脉，确定其分支的走向，确定其起于腹主动脉，切开腹主动脉前方的结缔组织，到达腹主动脉的固有膜，暴露肠系膜下动脉根部，并完全去除其周围的结缔组织，用左手从根部向下引导和支撑， 去除沿动脉的结缔组织并去除乙状结肠和直肠上动脉的分支，并将其结扎在末端乙状结肠动脉的分支下方。 也可在肠系膜下动脉根部2 cm处结扎切断。从肠系膜下动脉根部的高度，向左约2cm处可找到肠系膜下静脉，以清除其周围的结缔组织，在与肠系膜下动脉相同的高度结扎切断。分离切除左和右髂总动脉前的脂肪淋巴组织。
(8)游离直肠:根据全直肠系膜切除术(TME)原理游离直肠，在直肠固有筋膜和盆壁筋膜之间的空间进行，不损伤下腹部神经、盆丛和骶前静脉丛。先分离后外侧部分，放置尾骨尖和两侧肛提肌平面，再分离直肠前部至前列腺尖平面。
1)前方游离:淋巴结清除后，用血管钳夹住盆腔腹膜最低点的前叶，助手用深牵开器将前方膀胱或子宫、阴道向前提起，此时可见一层略坚韧的膜状组织，即Denonvillies筋膜。在这个筋膜前游离可以看到精囊和前列腺(精囊离肛缘高度约5cm，前列腺上缘离肛缘约4cm)，顺着这个间隙游离，尽量低到(因为下腹游离越容易操作会阴)。如无明显浸润，可达前列腺下极。只要水平认可，出血很少。
2)直肠后游离:清扫淋巴结后，在腹主动脉分叉以下仔细解剖骶前筋膜，游离于骶前筋膜的壁层和内脏层之间。用电刀或长剪刀从上到下在这个缝隙中游离。此时可以看到位于骶前筋膜深层的骶中动脉和骶前静脉丛。注意不要损伤骶前筋膜的壁和脏层，否则容易导致癌细胞扩散和难以清理的大出血。如果没有明显的癌浸润，骶前间隙只是疏松的结缔组织，容易分离。当到达第三骶椎水平时，可见到坚韧致密的Waldeyer筋膜(在直肠后壁第三骶骨水平处，有一膜状筋膜与骶前筋膜相连，称为Waldeyer筋膜，亦称骶直肠筋膜)。否则直肠壁很容易受损。继续向下漂移到肛提肌。后壁的脱离一般不会引起出血。
3)游离侧壁:沿后壁游离缘左右延伸，沿髂内动脉向下游离。当到达腹膜皱襞下2cm左右时，在髂内动脉与直肠侧壁之间可见到一层稍有韧性的结缔组织，即直肠韧带，将其急剧切开(血管附近)，然后切除膀胱-直肠间隙内的结缔组织。同时在根部结扎直肠中动脉。此时，直肠是自由的。然后将腹壁分成两组，同时构建人工肛门和会阴。
(9)会阴手术:会阴手术前，必须闭合肛门。切口:会阴切口不宜过小，其边界为:前方会阴中点，后方尾骨尖，两侧坐骨结节。做一个椭圆形的切口，先用手术刀切开皮肤，划一个圈。然后手术医生和助手分别牵拉皮肤的内缘和外缘，用电刀切开皮下脂肪组织，直至露出臀大肌前缘和肌纤维，以坐骨结节和会阴浅横后缘为界，再继续用电刀切除坐骨直肠隐窝内的脂肪组织至深层，到达肛提肌下部。在坐骨直肠窝脂肪的最深处，直肠下动脉从髂内动脉延续，其走行方向由外向内，在根部切断结扎。切断肛提肌:首先切断直肠与尾骨之间的肛管尾骨韧带，然后在肛提肌止点沿骨盆外侧壁逐渐切断肛提肌内的髂尾骨肌、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌。此时，背部及会阴两侧的创口可与腹腔内游离创口相通。此时，乙状结肠的断端和待切除的肛管可从与直肠后壁相通的孔中转出至肛门外。左手拉肛管，拇指和食指夹住前壁剩余的连接部位。从前壁切开的伤口仔细解剖前列腺囊(女性阴道后壁)与Denonvilliers筋膜的分界，由外向内仔细游离，可用电刀进行。逐渐向内，到达会阴体，在会阴浅横肌后部之前切断肛门外括约肌浅部的交叉纤维，深入会阴深横肌和耻骨直肠肌，沿会阴深横肌后缘切断耻骨直肠肌。此时可根据触碰到的导尿管位置判断尿道的正常位置，进行手术，避免损伤。切断耻骨直肠肌后，可以看到直肠尿道肌，它与后面的纵直肌和前面的膜部相连。确定正确位置后切断。然后向上切断能与腹部伤口相通的会阴三角韧带，然后取出标本。直肠前壁的肿瘤常使Denonvilliers筋膜粘附甚至浸润前列腺包膜或女性阴道后壁。此时前壁游离，常引起前列腺被膜撕裂出血或阴道后部外膜出血。因为该部位静脉丛丰富，容易出血。所以①游离的时候一定要找好层次，尽量从腹部游离，这样层次可能更清晰，会阴也可以最小化。(2)该部位如有出血，应尽量采用缝合止血，单纯结扎或电灼往往不准确，不易奏效；③若肿瘤浸润，可行前列腺后壁或阴道部分切除，再行前列腺缝合或阴道修补术。
(十)腹壁人工肛门:当乙状结肠在预定线切开，会阴手术开始时，腹部手术组可以进行人工肛门。目前国内外均采用一次性开放式腹膜外结肠造口术。造口位置的选择:常用的造口位置有两个，一个是脐带与左髂前上棘之间的1/3，另一个是左腹直肌与左髂前上棘相交处的外上角。先在腹腔内预定的造口高度提起乙状结肠，切口位置的侧腹膜会被潜行游离，上下约10cm，绕过前腹壁，到达腹直肌中线水平。操作者左手深入隐形隧道进行引导，然后在预定的造口处进行消毒。助手用止血钳提起，在预定造口的中点做一个半径约2cm的圆形切口。然后垂直于腹壁切除一个直径4cm的圆柱形脂肪，到达腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，长度相当于皮肤切除范围。将腹直肌呈十字形分开或切开腹外斜肌，露出腹直肌后鞘，或腹部横筋膜，呈十字形切开。切割长度要足够，但不能太大。不足，会阻碍肠内容物的通过，过大容易造成切口附近疝。此时，游离的侧腹膜不应受到损伤。用四个血管钳提起腹直肌后鞘。通过游离的侧腹膜将待造口的乙状结肠拉出腹壁。拔出时注意乙状结肠不能扭曲，乙状结肠系膜要对准耻骨联合。一般以在皮肤上方2~3cm处拔出肠管断端为宜。然后将乙状结肠相应高度与深层腹直肌后鞘缝合固定，注意不要损伤乙状结肠血管，影响肠造口血供。然后将肠的断端和皮肤的真皮层绕成环并外翻。针距不宜过大，缝12~16针为宜。另外，由于外翻时间皮外的间皮脂肪较多，不容易外翻，所以缝合时尽量低一些，其他部位略高一些，这样外翻后吻合口周围肠管高度一致。缝合固定的侧腹膜和牵拉的乙状结肠，关闭肠管外的小孔，避免腹内疝。先将乙状结肠外切开的侧腹膜上部斜盖在乙状结肠上进行间断缝合固定，再将下切缘与乙状结肠系膜缝合固定。注意覆盖乙状结肠的腹膜必须放松，乙状结肠不能被勒死。至此，人工肛门结束。
(11)闭合腹腔及会阴伤口:上述操作后，反复冲洗腹腔，冲洗液从骶前伤口流出。最后用含5-Fu的生理盐水冲洗，冲洗后检查是否有出血点，结扎止血后缝合切口腹膜后。闭合盆底腹膜时要注意以下几点:①针距不能过大，不能超过0.8cm，否则容易引起腹内疝；②将两侧腹膜提起，在其边缘缝合。如果缝线过多，一是容易误缝输尿管，二是减少腹腔，增加骶前腔容积，从而延缓骶前腔愈合。③不要把盆底腹膜缝成尖锥形，尽量缝成光滑的伤口，否则小肠移到盆腔后容易粘成一个角度而造成梗阻。腹膜后缝合后，检查腹腔，将所有小肠按顺序放回原位，然后覆盖大网膜，检查器械和敷料后，逐层闭合腹腔。同时会阴组在骶前腔放置两根橡胶管，通过一侧或两侧坐骨结节内侧的另一个开口引出。最后封闭伤口(可以缝合一层，允许的话可以缝合两层)。固定引流管，如果会阴伤口过大，缝合时有张力，估计一期难以愈合，也可以不引流缝合，而是在伤口上敷一大块凡士林纱布，再用大纱布填塞，手术就结束了。术后2~3天取出纱布，然后用1/5000的PP溶液反复冲洗，洗澡至自然愈合。