胃幽门前区隆起性病变是什么病？

胃癌是起源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95%。胃癌在我国发病率很高，死亡率居恶性肿瘤之首。我国胃癌平均死亡率高达20/65438+万，男性高于女性，男女比例约为3∶1。发病高峰年龄为50 ~ 60岁。全球胃癌年发病率为17.6/65438+万。日本、丹麦等国发病率高，美国、澳大利亚发病率低。在我国，山东、浙江、上海、福建等沿海地区是高发区。诊断(1)早期症状为上腹部不适，约80%的患者有此表现，近50%的胃癌患者有明显的食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力、腰痛及恶心、呕吐、进食困难等症状。肿瘤表面溃疡时出现呕血和黑便。(2)体征早期无特殊体征，晚期可见上腹部肿块，直肠指检可达肿块，左侧锁骨上淋巴结肿大，同时发现贫血、消瘦、腹水等恶病质表现。(3)实验室检查早期怀疑胃癌，游离胃酸低或缺乏，如红细胞压积、血红蛋白和红细胞减少、大便潜血(+)。低总血红蛋白、白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱失衡等实验室异常。(4) X线表现:气钡双重对比造影可清楚显示胃的轮廓、蠕动、粘膜形态、排空时间、是否有充盈缺损和龛影。检验的准确率接近80%。(5)纤维内镜是胃癌最直接、准确、有效的诊断方法。(6)脱落细胞学检查当临床和X线检查怀疑胃癌时，有学者提倡此检查。(7) B超可以知道周围实质器官是否有转移。(8) CT检查了解胃肿瘤的侵犯情况，与周围器官的关系，切除的可能性。(CEA、FSA、GCA和YM球蛋白的免疫学检查。治疗措施胃癌的治疗与其他恶性肿瘤相同。首选手术治疗，根据情况结合化疗、放疗、中药、免疫治疗等综合治疗。根据TNM分期，目前采用综合治疗方案，大致如下。ⅰ期胃癌属于早期胃癌，手术切除是主要方法。部分ⅱ A-X ⅱ C型粘膜下浸润和淋巴结转移的患者应给予化疗。ⅱ期胃癌属于中期胃癌，手术切除是主要方法。有些是辅助化疗或免疫治疗。ⅲ期胃癌常侵犯周围组织，并有广泛的淋巴结转移。虽然手术切除是主要方法，但应结合化疗、放疗、免疫治疗和中药。ⅳ期胃癌是晚期。通常采用非手术疗法。适合手术者应尽量切除原发灶和转移灶，配合化疗、放疗、免疫、中医综合治疗。(1)手术治疗手术治疗分为根治性手术、姑息性手术和短路性手术。1.根治性手术切除:这个概念是相对的，是指主观上肿瘤已经切除，可以达到治疗效果，但实际上只能治愈一部分。2.姑息性切除:是指主观上无法完全切除肿瘤，但可以切除肿瘤主要肿块。切除肿瘤可以缓解症状，延长生命，为进一步综合治疗创造条件。3.短路手术:主要用于幽门梗阻不能手术切除的病例。胃空肠吻合术可以解除梗阻。(2)放疗1。术前放疗:指对部分临床可触及肿块的进展期胃癌进行术前局部照射，以提高切除率。每次200cGY，每周5次，***4周，总量4000cGY。停止放疗后，进行lo-14d手术。可增加局部切除率，但不影响淋巴结转移程度。手术前需要6周。所以对五年生存率的影响很难估计。2.术中放疗:指肿瘤切除后，胃肠吻合建立前，对以腹腔动脉为中心的手术野进行大剂量照射，最好是3000 ~ 3500 CGY。可提高进展期胃癌5年生存率约10%。手术过程中，确保肠道在照射野内隔离，防止辐射并发症。3.术后放疗:多数学者认为无效。(3)化疗早期胃癌可以不化疗，其他晚期胃癌要适当化疗。1.全身化疗:临床决定化疗方案。首先考虑肿瘤的病理类型、部位、疾病分期等因素。胃癌多为腺癌，常用5-FM、MMC、ADM、MeCCNu等药物。术后第一年要打三个疗程，每个疗程2个月左右，休息2个月后打第二个疗程。第二年和第三年每年两个疗程，第四年和第五年每年一个疗程。五年后，化疗就没必要了。常用化疗方案:1)fam:5-fu 500mg iv d 1d8d 15 ADM 30-50m g iv d 1 MMC 4-10mg iv d 1天为一个周期。2.腹腔化疗:手术后，我们可以在腹腔内放置导管或腹腔内放置化疗泵，插管化疗。增加局部浓度。(4)免疫治疗免疫治疗和化疗的结合可以延长患者的生命。干扰素、IL-2、卡介苗等常用药物。5)中医治疗重在扶正。能抵抗放疗的副作用，提高白细胞和血小板，调节胃肠功能，提高机体抵抗力。目前，病因学认为以下因素与胃癌的发生有关:(1)不同国家和地区发病率的明显差异说明与环境因素有关，其中最重要的是饮食。盐可能是外源性胃癌的诱发因素之一，居民盐摄入量多的国家胃癌发病率也高。亚硝胺已经成功诱发动物胃癌。熏鱼含3，4-苯并芘较多；发霉的食物含有较多的霉菌毒素；大米经过加工后，表面覆盖滑石粉，其化学性质和结构与石棉纤维相似。以上物质都被认为是致癌的。(2)遗传因素胃癌的发病率在某些家族中较高。有资料表明，胃癌发生在A型血的人比o型血的人多3)由于免疫因素，免疫功能低下的人胃癌发病率较高，机体免疫功能可能受损，在胃癌的发生中有一定的意义。4)癌前病变所谓癌前病变，是指一些具有强烈恶性倾向的病变，如不及时治疗，可能发展为胃癌。癌前病变包括癌前状态和癌前病变。1.胃癌前状态(1)慢性萎缩性胃炎:慢性萎缩性胃炎与胃癌发病率呈显著正相关。/2)恶性贫血:10%的恶性贫血患者发生胃癌，胃癌发病率是正常人的5 ~ 10倍。(3)胃息肉:虽然腺瘤性息肉或绒毛状息肉在胃息肉中的比例不高，但癌变率为15% ~ 40%。直径大于2cm的癌变率较高。增生性息肉常见，但癌变率仅为65438±0%。4)残胃癌:胃良性病变手术后残胃癌称为残胃癌。胃手术后，尤其是10年后，发病率明显上升。(5)良性胃溃疡:胃溃疡本身不是癌前状态。溃疡边缘的黏膜容易发生肠化生和恶变。(6)巨大胃粘膜皱襞(Menetrier病):血清蛋白通过巨大胃粘膜皱襞丢失，临床上有低蛋白血症和水肿，其中约65，438+00%可癌变。2.胃癌前病变(1)异型增生和间变:前者又叫非典型增生，是慢性炎症引起的可逆病理细胞增生，少数情况下不能发生癌变。间变有更多癌变的机会。(2)肠化生:有小肠型和大肠型两种。小肠型(完全型)具有小肠粘膜的特征，分化良好。大肠型(不完全型)与大肠粘膜相似，可分为两个亚型:IIA型，可分泌非硫酸化粘蛋白；ⅱb型可分泌硫酸化粘蛋白，与胃癌的发生密切相关。病理变化(1)胃癌的部位胃癌可发生在胃的任何部位，半数以上发生在胃窦、胃小弯和胃的前后壁，其次是贲门，胃体区相对较少。(2)宏观形态分类1。无论早期胃癌的范围如何，早期病变仅限于粘膜和粘膜下层。分为隆起型(息肉型)、浅表型(胃炎型)、凹陷型(溃疡型)三种。ⅱ型又分为三个亚型:ⅱa(隆起浅表型)、ⅱb(平坦浅表型)和ⅱc(凹陷浅表型)。以上类型可以有不同的组合。如ⅱc+ⅱa、ⅱc+ⅲ等。(图1)。早期胃癌中，直径5 ~ 10 mm的称为小胃癌，直径小于5 mm的称为微小胃癌。图1早期胃癌分类2示意图。中晚期胃癌也叫进展型胃癌，癌性病变侵犯肌层或全层，常发生转移。有以下几种类型(图2):图2进展期胃癌分类示意图(1)蘑菇型(或息肉型):约占进展期胃癌的1/4，肿瘤呈局限性，主要向腔内生长，结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，又称结节蘑菇型(颜色癌呈圆盘状，边缘较高，中央有溃疡，称为圆盘状蘑菇伞型。胃窦小弯后壁有一个从胃腔突出的肿瘤，略呈分叶状，表面凹凸不平，呈颗粒状，有糜烂。肿瘤基底稍窄，呈蒂状，周围黏膜无明显浸润。(2)溃疡型:约占进展期胃癌的1/4。又分为局限性溃疡型和浸润性溃疡型。前者表现为局限性癌，盘状，中央坏死。常有大而深的溃疡；溃疡底部一般凹凸不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌浸润较深，常伴有出血和穿孔。浸润性溃疡型表现为癌浸润性生长，常形成明显向四周浸润且较深的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵犯浆膜或发生淋巴结转移。(3)浸润型:这种类型也可分为两种。一类是局限性浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多局限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱缩壁消失，无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分，称为“局限性浸润型”。另一种是弥漫浸润型，也叫皮胃。癌组织在粘膜下扩散，侵犯各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚硬，粘膜尚可存在，充血水肿，无溃疡。(4)混合型:上述类型的两种或两种以上病变同时并存。(5)多发性癌:癌组织是多灶性的，不相连的。比如以萎缩性胃炎为主的胃癌，可能就属于这种类型，而且多在胃的上部。(3)组织分型按组织结构可分为四种类型。①腺癌:包括乳头状腺癌、管状腺癌和粘液腺癌，按其分化程度可分为高分化、中分化和低分化三种类型；②未分化癌；③粘液癌(印戒细胞癌)；④特殊类型的癌症:包括腺鳞癌、鳞状细胞癌和类癌。根据组织发生学，可分为两种类型。①肠型:癌起源于肠腺化生上皮，癌组织分化良好，巨体型多为蘑菇型；②胃型:癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌和粘液癌。癌组织分化差，巨体多为溃疡型和弥漫浸润型。(4)转移途径1。直接播散的浸润性胃癌可以沿着粘膜或浆膜直接发展到胃壁、食管或十二指肠。癌症一旦侵犯浆膜，就容易浸润到邻近的器官或组织，如肝脏、胰腺、脾脏、横结肠、空肠、膈肌、大网膜、腹壁等。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢、直肠、膀胱窝。2.淋巴结转移占胃癌转移的70%。胃下部肿瘤常转移至幽门、胃、腹腔动脉等淋巴结，上部肿瘤常转移至胰腺、贲门、胃等淋巴结。晚期癌症可能转移到主动脉周围和膈上淋巴结。因为腹部淋巴结直接与胸导管相通，所以可以转移到左侧锁骨上淋巴结。3.部分患者外周血中可见血行转移癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，到达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤。流行病学不同国家和地区的胃癌发病率和死亡率存在明显差异，高低之比可达10倍。日本、智利、冰岛、奥地利、芬兰、匈牙利等国是高发区；北美、印度、印尼、马来西亚、埃及等国家发病率较低。我国胃癌发病率也较高，尤其是甘肃河西走廊、胶东半岛和江西沿海地区。同一个国家不同地区的发病率可以明显不同，高发区发病率低，低发区发病率高。流行病学调查对于研究胃癌的病因和发病机制具有重要意义。临床表现(1)症状70%以上的早期胃癌可无症状。根据发病机制，晚期胃癌的症状可分为四个方面。1.癌症增殖引起的能量消耗和代谢紊乱导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等。，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥、脱发。2.胃癌溃疡引起上腹痛、消化道出血、穿孔等。胃癌的疼痛常为咬痛，与进食无明确关系或进食后加重。有些像消化性溃疡的疼痛可以通过吃东西或者抗酸剂来缓解，可以持续很长时间，然后疼痛会逐渐加重，持续下去。癌症出血表现为大便隐血试验阳性，呕血或黑便，5%的患者大出血，有的甚至因胃癌出血或穿孔而首次就医。3.胃癌机械效应引起的症状，如胃充盈不良引起的饱胀、沉重，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。位于贲门附近的胃癌可侵犯食管，引起咳嗽和吞咽困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。4.癌症的扩散和转移引起的症状，如腹水、肝肿大、黄疸以及肺、脑、心脏、前列腺、卵巢、骨髓的转移引起相应的症状。(2)体征早期胃癌可能没有任何体征，上腹部压痛是癌症晚期最常见的体征。1/3患者可触诊上腹部包块，坚实不规则，可有压痛。能否发现腹部肿块，与肿瘤的位置、大小以及患者腹壁的厚度有关。胃窦癌多可达腹部肿块。其他体征多为胃癌晚期或转移所致，如肿大、肝脏坚硬不规则、黄疸、腹水、左锁骨上及左腋淋巴结肿大等。男性患者直肠指检时可在前列腺上部触诊到硬块，女性患者阴道检查时可触诊到卵巢肿大。其他少见的体征有皮肤和腹部白线结节，腹股沟淋巴结肿大，晚期发热，多为恶病质。此外，胃癌的副肿瘤综合征包括血栓性静脉炎、黑棘皮病和皮肌炎。并发症胃癌可出现出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘、胃周粘连、脓肿形成等并发症。辅助检查(1)胃肠X线检查是胃癌的主要检查方法，包括不同充盈度的投影显示粘膜线，如压力投影功率双对比，特别是钡剂和空气双对比法，对检测胃壁微小病变非常有价值。1.早期胃癌的X线表现在适当的压力或双重对比下。隆起型常表现为小的充盈缺损，表面凹凸不平，基底部略宽，附近黏膜增厚、紊乱，可与良性息肉相鉴别(图4)。a .胃充盈片显示胃幽门前区大弯侧轻度凹陷，未见充盈缺损。b .胃压力片显示胃内有小充盈缺损，胃窦部黏膜增厚。病理检查显示是早期胃癌。图4早期隆起性胃癌为浅表型(图5):粘膜扁平，表面有颗粒状增生或轻微盘状隆起。有的患者可以看到一小片钡剂堆积，或者填充时出现比较小的突起。一般病变部位仍有蠕动，但胃壁较正常稍硬。a .胃充盈片显示胃小弯的切迹稍有凹凸不平。b .双层片显示胃窦及胃小弯侧黏膜增厚，相当于胃小弯切迹附近黏膜变平。图5早期扁平型胃癌凹陷型(图6):可见浅龛影，底部多粗糙，胃壁可较正常稍硬，但蠕动和收缩仍存在。加压或双重造影下，凹陷区可见钡剂，阴影较淡，形态不规则，相邻粘膜线常呈杵状中断。a .胃充盈片显示胃小曲率侧垂直部分受限。b .胃压力片显示有一小块钡剂残留，附近黏膜增厚，胃窦部黏膜也增厚。c .胃切除标本箭头指胃癌凹陷区。图6早期抑郁性胃癌。2.中晚期胃癌的X线表现为蘑菇状(图7):是一种从胃腔突出的充盈缺损，一般较大，轮廓不规则或分叶状，基部较宽。充盈缺损周围的胃粘膜线中断或消失。胃壁略硬。图7胃窦蘑菇伞型胃癌表现为胃窦不规则充盈缺损，呈息肉样溃疡型(图8):主要表现为龛影(见图8)、不规则溃疡口、手指压迹征和环堤征，周围皱襞呈结节状增生，有时在环堤处突然中断。混合型患者通常以溃疡为主，伴有增生和浸润性改变。图8胃窦小弯侧不规则阴影，周围息肉样增生，形成指压迹(↑)和裂隙浸润型(图9):局限性胃壁异常增厚或消失，局限性胃壁僵硬，胃腔固定狭窄。在不同时间同一位置拍摄时，胃壁上可出现双重阴影，说明正常蠕动的胃壁和僵硬的胃壁轮廓较重。广泛浸润的粘膜皱襞变平或消失，胃腔明显缩小，整个胃壁僵硬，未见蠕动波(图10)。图9浸润胃窦的胃癌显示癌症引起胃窦狭窄。a .胃腔明显缩小，正常粘膜线消失，呈颗粒状阴影。b .胃不能填饱，容易排空，胃的轮廓还算光滑。图10浸润性胃癌(皮胃)。(2)内镜可以直接观察胃的各个部位，对胃癌尤其是早期胃癌有很大的诊断价值。1.早期胃癌隆起型(色卡11)主要表现为局部黏膜隆起，突入胃脘，有蒂或基阔，表面粗糙，部分呈乳头状或结节状，表面有糜烂。浅表型表现为边界不规则，局部黏膜粗糙，边界不清，轻度隆起或凹陷，表面颜色浅或红色，有糜烂，最容易漏诊。凹型有明显溃疡，凹陷多超过粘膜层(彩图12)。以上类型可合并形成混合型早期胃癌。图11早期胃癌(隆起型)胃中部大弯侧有半球形息肉状隆起，表面光滑，质地坚硬，直径约1.5cm，基底较宽，周围黏膜完整，无水肿，无浸润。图12早期胃癌(浅表溃疡型)幽门前区后壁有一隆起，部分呈结节状。隆起型病变直径较大，形态不规则，呈菜花状或菊花状。3)胃液检查约一半的胃癌患者有胃酸缺乏症。基础胃酸中乳酸含量可高于正常值(100μg/ml)。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。(4)生物和生化检查包括癌的免疫反应、贝内特特异性化学成分的测定和酶反应。血清胃蛋白酶原ⅰ与血液中胃蛋白酶原ⅰ/ⅱ的比值；CEA、CA19-9、CA125等癌胚抗原和单克隆抗体，但这些检查假阳性和假阴性高，特异性不强。胃癌的鉴别诊断应与胃溃疡、单纯性胃息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃慢性炎症等鉴别。有时需要与胃皱襞肥大、巨大皱襞、胃黏膜脱垂、幽门肌肥大、重度胃静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活检。预防因为胃癌的病因不明确，所以没有特别的预防方法。除了注意饮食卫生，避免或减少可能致癌物的摄入，还可以多吃富含维生素c的蔬菜和水果，所谓的癌前病变要密切随访，以便及早发现变化，及时治疗。预后胃癌的预后取决于肿瘤的部位和范围、组织类型、胃壁浸润深度、转移、宿主反应、手术方式等。