卫计委公布了人感染H7N9禽流感的临床表现和诊疗方案。
人感染H7N9禽流感诊疗方案
(版本1，2013)
人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。2065438+2003年2月以来，上海、安徽、江苏三省先后出现不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，死亡2例。三例均为散发病例，三例之间未发现流行病学相关性。
一.病因学
禽流感病毒属于正粘病毒科甲型流感病毒。甲型禽流感病毒颗粒呈多形性，球形直径80 ~ 120 nm，有荚膜。基因组是分段的单负链RNA。根据血凝素(H)和神经氨酸酶(N)的抗原性，可分为16 H亚型(H1 ~ H16)和9 N亚型(N1 ~ N9)。甲型禽流感病毒不仅可以感染鸟类，还可以感染人类、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型有H5N1、H9N2、H7N9、H7N2、H7N9。本报告报告人感染H7N9禽流感病毒。该病毒是一种新型重组病毒，其内部基因来自H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒一般对热敏感，对低温抵抗力强。65℃加热30分钟或(100℃)煮沸2分钟以上可使其失活。该病毒在低温粪便中可存活65，438+0周，在4℃水中可存活65，438+0个月，对酸性环境有一定的抵抗力，在pH4.0条件下也有一定的生存力，在甘油存在下可保持活力65，438+0年以上。
第二，流行病学
(1)传染源。目前，尚不清楚。根据以往经验和对该病例的流行病学调查，推测可能是禽类携带H7N9禽流感病毒及其分泌物或排泄物。
(2)传播手段。可通过呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物而感染，或通过直接接触病毒而感染。没有人传人的确凿证据。
(3)易感人群。目前没有确切证据表明人类易感染H7N9禽流感病毒。现有确诊病例均为成年人。
(4)高危人群。现阶段主要从事禽类养殖、销售、屠宰加工，发病前1周内接触过禽类者。
三、临床表现
根据流感的潜伏期和现有人感染H7N9禽流感病毒病例的调查结果，潜伏期一般在7天以内。
(1)一般性能。
患者一般表现出流感样症状，如发热、咳嗽、痰少，可能伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温39℃以上，呼吸困难，咯血痰。急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、败血症、休克、意识障碍和急性肾损伤可迅速发展。
(2)实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高不低。大多数重症患者的白细胞、淋巴细胞和血小板减少。
2.血液生化检查。肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、C反应蛋白、肌红蛋白都升高。
3.病原检测。
(1)核酸检测。采用实时PCR(或RT-PCR)检测患者呼吸道样本(如鼻咽分泌物、漱口水、气管抽吸物或呼吸道上皮细胞)中的H7N9禽流感病毒核酸。
(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离出H7N9禽流感病毒。
(3)胸部影像学检查。肺炎患者的肺部有不规则的影像。重症患者病变进展迅速，表现为双肺多发磨玻璃影和实变影像，可合并少量胸腔积液。ARDS发生时，病变分布广泛。
(4)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者的年龄、基础疾病、并发症等。
四、诊断和鉴别诊断
(1)诊断。根据流行病学接触史、临床表现和实验室检测结果，可诊断为人感染H7N9禽流感。在流行病学史不明的情况下，可根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断，特别是从患者呼吸道分泌物中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸阳性。
1.流行病学史。发病前1周内有禽类及其分泌物、排泄物接触史。
2.诊断标准。
(1)疑似病例:符合上述临床症状、血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性，排除季节性流感，可能有流行病学接触史。
(2)确诊病例:符合疑似病例诊断标准，呼吸道分泌物标本H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。
重症:肺炎合并呼吸衰竭或其他器官衰竭为重症。
(2)鉴别诊断。要注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(包括甲型流感H1N1)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎的鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
动词 （verb的缩写）处理
(一)临床诊断和确诊的患者应隔离治疗。
(2)对症治疗。可吸氧，使用退热药、止咳化痰药等。
(3)抗病毒治疗。应尽快使用抗流感药物。
1.神经氨酸酶抑制剂:可选择奥司他韦或扎那米韦。临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1有效，对人感染H7N9禽流感病毒推测有效。奥司他韦成人剂量为75mg，每日两次，严重者剂量可加倍，持续5-7天。扎那米韦的成人剂量为10mg，每天吸入两次。
2.离子通道M2阻滞剂:目前实验室数据提示金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，不建议单独使用。
(4)中医治疗。
1.疫毒侵肺，肺失宣降。
症状:发热、咳嗽、痰少、头痛、肌肉关节痛。
治法:清热宣肺。
参考处方:
桑叶、金银花、连翘、炒杏仁、石膏、知母、青蒿、黄芩、甘草。
水煎服，65438+每日0-2剂，每4-6小时口服。
加减:剧烈咳嗽加枇杷叶、浙贝母。
中成药:可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。
2.疫毒阻塞肺，内闭外脱。
症状:高热、咳嗽、咳痰困难、气短、咯血，一天下来轻度感冒，冷汗淋漓，烦躁不安，甚至谵妄。
治疗:清肺解毒，扶正固本。
参考处方:
炙麻黄、炒杏仁、石膏、知母、鱼腥草、黄芩。
炒栀子、虎杖、山茱萸、太子参
水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服或鼻饲。
加减:对于高热、谵妄甚至谵妄者，以上给予安宫牛黄丸；肢冷多汗者加人参、附子、煅龙骨、牡蛎；咯血加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；紫绀患者可加入三七、益母草、黄芪、当归尾。
中成药:可选择参麦注射液、生脉注射液。
(5)加强对并发症治疗和预防的支持。注意休息，多喝水，增加营养，给予易消化的饮食。密切观察、监测和预防并发症。当明确继发细菌感染或有足够证据提示继发细菌感染时，应使用抗菌药物。
(6)危重病人的治疗。重症患者应入院治疗，有呼吸功能障碍者应给予吸氧等相应的呼吸支持。有其他并发症的患者应积极采取相应的治疗。
1.呼吸功能支持:
(1)机械通气:重症患者病情进展迅速，可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例中，可以参照ARDS机械通气的原则。
①无创正压通气:呼吸窘迫和/或低氧血症患者可在早期尝试使用无创通气。但重症患者无创通气效果不佳，需要尽快考虑实施有创通气。
②有创正压通气:鉴于部分患者易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。
(2)体外膜肺氧合(体外膜肺氧合):当传统机械通气不能维持满意的氧合和/或通气时，在条件允许的情况下，推荐使用体外膜肺氧合。
(3)其他:当传统机械通气不能维持满意的氧合时，可考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.其他治疗:在呼吸功能支持治疗的同时，应注意其他器官功能的监测和治疗；预防和及时治疗各种并发症，尤其是医院获得性感染。
不及物动词其他人
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者的医疗机构的医院感染控制措施。遵循标准预防的原则，根据疾病传播途径采取预防控制措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南》(2013版)相关规定。