隐球菌性脑膜炎的治疗方法有哪些？

两性霉素B:两性霉素B对新生隐球菌的抑制浓度为0.01 ~ 1.56 μ g/ml，是治疗隐脑症的首选药物之一。隐球菌性脑膜炎治愈率为56.6% ~ 865，438+0%，但65，438+0/3病例停药后可能复发，需维持治疗。

(1)两性霉素B的应用方法:静脉滴注，第一次小剂量1 ~ 5mg开始，以后每天递增5mg(儿童1 ~ 2 mg)，直至每天0.5 ~ 0.75 mg/kg体重。根据脑脊液转阴的时间和一般情况决定疗程。一般使用2 ~ 3个月，脑脊液转阴后仍需用氟康唑或伊曲康唑维持3 ~ 4个月。

(2)毒副作用:常见寒战、发热、肝、肾、心肌和造血系统损害、低钾血症、房性阵发性心动过速、室颤致死等也有报道。静脉滴注两性霉素B时应注意以下几点:

①输液速度要慢，控制在20 ~ 30dr/min；

②输液瓶用黑布包裹，防止两性霉素B受光照损伤；

③两性霉素B应先用注射用水稀释至5mg/mL，再用500mL 5%葡萄糖溶液稀释。不宜用生理盐水稀释，以免沉淀。

④药液中可加入地塞米松2 ~ 5mg或氢化可的松50mg进行输注。

⑤输注前肌肉注射异丙嗪25mg。

⑥使用过程中出现严重反应时，可暂时停药，对症处理。

鞘内注射两性霉素B可直接在脑脊液中达到较高的抑制浓度，特别是对重症病例。一般0.1 ~ 1 mg与地塞米松1 ~ 2 mg及适量脑脊液混合后缓慢注射，每周1 ~ 3次。鞘内注射两性霉素B可引起化学性脑膜炎、头痛加重、腿痛、排便困难、蛛网膜粘连、休克等严重不良反应。

2.脂质体包裹的脂质体B:是一种双层脂质体中含有两性霉素B的新制剂。两性霉素B脂质体降低了与胆固醇的结合，增强了与麦角的结合，从而降低了两性霉素B的毒副作用。据统计，两性霉素B脂质体的毒性约为两性霉素B的1/70..毒性降低的主要原因是两性霉素B混入脂质体后凝血状态发生了变化，变成了完全单一的单体。在两性霉素B脂质体中，两性霉素B缓慢释放到体内。少量释放的两性霉素B不足以损伤宿主的细胞膜，而是集中在感染病灶处杀死真菌，从而达到减毒的效果。

应用注意事项:

①首先将两性霉素B脂质体用注射用水振摇稀释，使两性霉素B脂质体全部成为分散相，浓度为4mg/mL；

②稀释后的两性霉素B脂质体用5%葡萄糖溶液进一步稀释至0.2 ~ 2 mg/ml后，于6h内用输血过滤器在暗处静脉滴注。剂量可从0.3mg/kg开始逐渐增加到1 ~ 2mg·kg-1d-1，隐球菌性脑膜炎总量可达。

3.5-氟胞嘧啶(5-FC):5-FC对隐球菌的最低抑制浓度为0.09 ~ 7.8 mg/mL，但单独使用5-FC可迅速产生耐药性。因此，与两性霉素B联合使用时，两性霉素B作用于真菌细胞膜，改变其通透性，导致细菌被破坏，使5-FC容易进入真菌细胞膜发挥作用。因此，常用剂量为50 ~ 150mg·kg-1d-1，分3 ~ 4次口服，或静脉注射1% 5-FC注射液。不良反应主要有恶心、呕吐、皮疹、寒战、肝、肾和造血系统损害，特别是肝损害者应慎用。

4.氟康唑:氟康唑是一种新型广谱三唑类抗真菌药物，相对分子质量为306.3。它是水溶性的，口服可以完全吸收。它可以很好地通过血脑屏障进入脑脊液。脑脊液中氟康唑的浓度可达血药浓度的90% ~ 100%，半衰期为36h。原型氟康唑80%由肾脏排泄，有毒副作用。一般第一次静脉注射400mg，之后可改为200 ~ 400 mg/d，3 ~ 4个月后脑脊液新型隐球菌转阴后改为口服50 ~ 150 mg/d。初期与两性霉素B联合应用，可使脑脊液转阴更快，并减少两性霉素B的用量和副作用。副作用:不良反应轻微，少数患者可出现恶心、皮疹、肝酶升高和血钾降低，也有Stevens-Johson综合征的报道。

5.伊曲康唑:伊曲康唑为广谱三唑类抗真菌药，受胃肠道因素影响较大。不易通过血脑屏障进入脑脊液，但在脑组织中浓度较高，对隐球菌的最低抑制浓度为0.01 ~ 12.5 mg/ml。我们主张在脑脊液转阴后联合应用两性霉素B或维持治疗，口服剂量为200 ~ 400 mg/d..副作用:少数患者出现恶心、呕吐、皮疹和肝酶升高，但一般不影响治疗。

目前抗真菌治疗提倡分期联合治疗。即分为初始治疗和维持治疗两个阶段，联合使用抗真菌药物有利于治疗转归的判断和抗真菌药物种类及剂量的调整。初次治疗通常持续8 ~ 12周。两性霉素B应联合5-FC或三唑类抗真菌药物，使脑脊液中的新型隐球菌尽快转阴。脑脊液新型隐球菌转阴后，应口服三唑类抗真菌药物3 ~ 4个月，以防复发。

(2)降低颅内压

颅内压增高的症状一定要及时治疗，否则脑疝可能导致死亡。每6 ~ 8小时可用20%甘露醇(250mL)快速静脉滴注，必要时可用25%白蛋白溶液(20mL)和呋塞米(20 ~ 40 mg)静脉注射。两者交替应用可增强降低颅内压的效果。此外，静脉注射50%高渗葡萄糖60mL，口服50%甘油糖浆，也能一定程度降低颅内压。如果脱水利尿剂的治疗效果仍不理想，可采用腰椎穿刺缓慢释放脑脊液，达到减压的目的。对于上述治疗无效的顽固性颅内高压患者，可采用脑室引流减压。

(3)纠正电解质紊乱

中枢神经系统隐球菌病患者在治疗过程中，由于大量使用脱水利尿剂、两性霉素B和皮质类固醇，容易引起低钾血症等水电解质紊乱，应及时复查和纠正。对于低钾血症，每天静脉注射4 ~ 8g钾，口服3 ~ 6g钾，具体剂量视病情而定。

支持疗法

应鼓励意识清醒的患者食用高蛋白、营养丰富的食物，以增强抵抗力。同时可以输入新鲜的人血浆或全血，补充各种维生素。有消瘦、厌食、失眠等症状的患者，也可按照扶正祛邪的治疗方法，用中药治疗。此外，还要加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

(5)外科治疗

脑局限性隐球菌肉芽肿可手术切除，术后根据情况给予全身抗真菌药物治疗，以达到根治的目的。