内伤发热的中医用药思考
何晶、赵红兵、邵明、陈光美、万灵峰、陆源。
内伤发热以内伤、气血阴阳不足、脏腑功能失调为基本病机。内伤热是与外感热相对应的一种发热，可见于多种疾病，临床上较为常见。包括现代医学中肿瘤、血液病、结缔组织病、内分泌疾病、结核病、功能性低热、慢性感染性疾病引起的发热。
1病因和发病机制
早在《内经》中就有内伤发热的记载。到了汉代，张仲景开始详细论述内伤发热的病因、病机和治疗。明代王伦在《明医杂著》中首次提出了“内伤热病”的病名:“内伤热病为阳虚，因阳自伤，达不到，因阴减少而内热。”在此基础上，后世医家逐渐完善和深化。中医认为，内伤发热的主要原因是内伤、饮食、劳累、情志，以及后续的疾病。其病机为痰湿、气滞、血瘀、气血阴虚。
1.1痰湿
对于痰湿引起的热，张在《儒林外史》中说:“痰皆在膈上...或者可能引起潮热”和“痰全在口中，毒熏在头上...鼻子又稠又粘，或者咳嗽不止，还可能引起感冒发烧”。首次描述了痰热证。汉代张仲景明确指出，湿可发热。“湿家是病，浑身疼，发烧，体色如熏黄。”湿致热是由于脾胃受损，运化失责，内生痰湿，抑郁热郁，进而导致痰湿热郁。痰湿患者可出现气滞、血瘀、阴虚等病理改变。:痰湿阻滞气机，气滞导致血瘀，血液循环不畅，血瘀停于内，导致血瘀；湿热蕴结，耗伤阴液，阴液耗减，形成阴虚。
1.2气滞
发热因情志抑郁，肝气郁结，气滞成火，或过度愤怒肝火过盛，导致发热。正如朱丹溪所说，“气盛则火”，他还说，“气血相和，百病不生，有忧郁则百病生”。气滞发热者，可能是气滞火盛，也可能是肝火过盛。气滞还可形成血瘀、痰浊、阴虚等病理改变。身体某一部位气郁，可阻滞经络之气，阻碍血液循环，形成瘀血；气滞可引起津液代谢紊乱，水谷精微能量不能正常运化，使水湿凝滞，产生痰浊；气滞化火，火伤阴，耗阴精，可兼阴虚等病理变化。
1.3血瘀
王清任把瘀血生热的症状描述为“外冷内热，故名灯病，内有瘀血”。简明生动地阐述了灯笼病的症状和发病机理。《灵枢痈》中论述了瘀血发热的病机:“营卫若留于经脉，则血哭而不工；若不能，卫气随之而不功，故曰热。”认为瘀血发热的主要病机是瘀血阻滞经络，气血运行不畅，停滞不前，导致发热。此外，血瘀与血虚、营养不良也有一定的关系，如《医法·虚论》所言:“血瘀即新血未生，所知之血不善，血瘀即荣虚，荣虚即热。”
1.4气虚
在《苏文调经论》中，“气虚内热”的病机为“神疲乏力，体气少衰，谷气不足，不能集中于上焦，下腕不通，胃热，胸中有蒸”，是脾虚劳热内伤的理论基础。李东垣最早提出“气虚发热”的概念，将其归结为“饮食不当，受寒不适，则脾胃受伤，情志恐伤元气，即脾胃虚弱，元气不足，心火旺盛”。《难经四十九难》:“你怎么知道自己吃喝累了...你体热而重，易卧，四肢不收，脉大而缓”，描述了气虚发热的原因和症状。
明代医家张景岳在《净月全书》中明确提到气虚发热是“根浮于外而发热之火”。所以，饮食不当、劳逸结合过度、伤神伤脾胃等都可能导致气虚。因气虚而阳虚，或因气虚而阴火上升，或因卫表不固而气虚，营卫不和而发热。郑雪宝等人[1]认为气虚发热的产生有三个环节:①气虚弱运行；②提升机受阻；③气滞生热。由于气血津液关系密切，气虚直接影响气血津液的生成和运行，阻止其无端流失，所以气虚会导致血虚；气虚也会引起津液不足，形成阴虚等病理变化。因为“气为血帅”，气为血行而动，气满则血行而滑，气虚则无法活血，导致血液流动缓慢，运行迟缓，瘀血阻滞。
1.5血虚
唐荣川在《血证论》中提出血虚发热的病机:“血虚者发热多汗，血不与气相配，则气盛而泻”。又如《辨证论治补虚》，其中说:“血虚发热，呕吐便血，产后崩漏，血失不能配阳，阳亢发热者，宜用养血”。因此，血虚发热多因吐血、便血或产后崩漏等失血所致，也可因饮食疲劳等脾胃内伤而逐渐发展。阴血不足，不能敛阳而发热。血能载气，人体的气绝大部分存在于血液中。血虚少了，血液里的气就少了，所以血虚就会导致气虚。精血同源，所以血虚是阴虚的重要方面，血虚就是阴虚。营血亏损，气血衰竭，脉燥涩，血液循环不利，久积血瘀。
1.6阴虚
在苏文的逆调理论中，说“殷琦少而杨琪强，故热满烦”，这是阴虚发热的理论基础。对于阴虚热的病机，吴鞠通认为是“真阴竭，大火复起”。《辨证论治补》说“有劳有淫，内伤真阴，阴血俱伤，阳气盛，发热不止，夜间更甚”。《景岳全书》提出“凡虚火证，即虚热证，阴虚可发热，此真阴失财，故水不控火”。《格致实、恶寒、恶寒、恶热、恶热论》中说:“阴虚则发热，夫阳为外阴之卫，阴为内阳之卫，精神无节制，情欲无节制，阴液消散，阳气不附，致肌表间散，而邪热也。如果没有发烧，就当阴虚，用滋补的方法。”。因此，发热耗津液，或久病伤阴精，或五感火过盛伤阴，或多汗、呕吐、多利，或因癌久耗阴血，或滥用温燥药，或用化学抗癌药或放疗治疗，均导致消耗阴液，阴不摄阳，阴虚阳亢，内热。阴精是人体生长发育的物质基础，可以随血液转化。阴精不足，血量不足，血量不足，停滞不前；阴虚生热，热灼血，血煎而凝，均可形成瘀血。
1.7阳虚
素体阳虚，或久寒伤阳，或用寒过度，致肾阳不足，阴寒过盛，或戴阳，或阳虚浮于外，表现发热。就像《医理》里说的:“阳虚就是肾火不足，阳虚就应该是寒，那为什么要发热呢？然后是虚寒，内寒外阳，所以外热；寒气在下，太阳在上，所以热在上。这是无根之火，是虚焰。”又如《镜月全书火证》云:“阳虚之人亦可发热，为元阳所竭，火不归元。”因此，阳虚发热多为久病寒证，或久病气虚、失气、阳虚，杨琪虚弱，外散。
2治疗
2.1清痰(湿)热
根据该证形成的痰、湿、热等病理因素，治疗药物包括清热药、化痰药、利尿药三大类。清热药还可分为清热解毒、清热凉血、清热利湿、清热化痰、泻热通腑、清热开窍。清热解毒，常选用五种消毒饮和清瘟败毒饮加减。药用:大青叶、板蓝根、蒲公英、土茯苓、鱼腥草、败酱草、射干和白头翁；清热凉血类药物常以犀角地黄汤、清营汤加减。药用:牡丹皮、赤芍、紫草、水牛角；清热利湿，常选用黄连解毒汤、三仁汤。药材:黄芩、黄连、黄柏、苦参、薏苡仁、滑石、通草等。川贝母、瓜蒌、猪乳、桔梗、前胡等。常用于清热化痰。泻热通腑常用于实热郁结、大便干结的阳明腑证，加减常选用大承气汤、泻心汤。药用:大黄、芒硝、番泻叶、黄连、枳实、厚朴等。安宫牛黄丸是清热开窍的代表方剂。其药用包括牛黄、麝香、水牛角、冰片和朱砂。
现代研究认为[2]本方还能降低体温、颅内压、减轻脑水肿、改善局部循环。祛痰药物通常有半夏、天南星、皂角、海藻、海带、青金石等。治痰往往需要配合理气类药物。《景岳全书》指出“善治者，以不治痰治气，气顺则全身津液也顺”。气与痰相辅相成，气滞则生痰，痰随气动，气因痰而滞，痰气相郁，上下而达，外阻内阻，无处不在。痰积则气滞，气顺则痰消。所以化痰要加调气之品，以顺气，气顺痰易除。所以治疗痰首先要调气，治疗其运动的根源，杜绝痰液产生的源头，这样就不会产生新的痰液，已经形成的痰液也可以因为气机通畅而流失，而调气是治疗痰最贵的方法。
治湿要宣肺，利湿通便，正如《金匮要略》所说，“治湿不利于小便”，“……若脉浮则发汗，用桂枝加黄芪汤治之”，也有说黄疸满于腹，小便不利而赤，自汗者，表里也。宜大黄消食汤。“茯苓、泽泻、藿香、飞机草、茵陈、金钱草、冬瓜皮、桑白皮、杏仁和大黄常被选用。当然，“治湿不忘健脾”，适当选择一些健脾的药物，如薏苡仁、白术、扁豆、莲子等。如果脾胃运化，清浊化，血液调节功能恢复，内热就容易退，脾就好了。
2.2气血运行
至于内伤发热的机理，中医认为关键是调气的枢纽出现了障碍，这个枢纽就是肝脾。所以调理肝脾就是调理气机，是治疗发热的重要环节。因此，行气是治疗发热的必要方法，疏肝理气则热郁。加减常选用丹栀逍遥散。药用:牡丹皮、栀子、柴胡、陈皮、木香、枳壳、佛手、香橼。因为气滞，可形成血瘀、痰饮、阴虚等一系列病理变化。如有血瘀，可用桃仁、红花。若同时有痰凝，可用半夏、南星、橘红。如有阴虚，可选用生地黄、玄参、麦冬滋阴。
2.3促进血液循环
无论什么类型的发烧，都会折磨血液，使血液变稠，血液循环不畅，经络淤血不通。所以，活血化瘀也是每一种类型的发热必不可少的药物。林逸·盖措指出，瘀血发热常表现为“外冷内热”，“夜间一阵发热”，下午和前半夜发热。代表方如血府薛烛汤。活血类药物的选择可分为四类:①凉血活血:以清瘀热为目的，使血管畅通，清瘀热。常选用赤芍、牡丹皮、水牛角、紫草、芒硝等。②养血活血:血瘀久则耗阴伤津，用养血活血药养血而不助热，活血化瘀。常用:丹参、当归、鸡血藤等。③软坚活血:瘀血长期停滞，必然导致疾病堆积，但要注意防止出血过多的弊端。鸡血藤、夜交藤、鳖甲、龟板、地龙、僵蚕、水蛭、蜈蚣、全蝎、穿山甲等。(4)温经通脉:血冷则凝，热则可温，必须温经通脉，加快血液循环，消除瘀血。常用中药:桂枝、干姜、附子等。另外，根据瘀血产生的原因，可以适当搭配行气散寒、益气养阴、温阳之品，使瘀血排出，新生血液，热量自行消除。
2.4补气
治疗的关键是补中焦，暖胃除热，暖胃益气升阳。补中益气汤、黄芪建中汤常用于加减，前面是升阳益气的代表，也是温中清热的良方。李东垣强调“健脾和胃，促进杨琪，特别强调杨琪的生长和促进”，认为只有当谷物气上升，脾气上升，活力充沛时，阴火才能隐藏起来。黄芪建中汤也是补气的良方。张[3]用黄芪建中汤加减治疗气虚发热36例，临床治愈19例，占52.8%；10例，占27.8%；有效5例，占13.9%；无效2例，占5.5%，总有效率为94.5%。临床上选择补气药物要慎重。虽然气虚发热一定要益气，但过于温燥的药物更容易助火。所以在选择药物的时候，要尽量选择气味比较温和的补气药物，当然也要根据具体病情和气虚的严重程度来选择药物，比如薏仁、山药、扁豆等。气虚较重者常选用太子参、黄芪、白术。另外，行气药在补气的时候一定要配伍，这样即使补气也不会气郁。血瘀者配合活血药物，阴虚者配合滋阴药物，血虚者配合养血药物。
2.5补血
补血养血是血虚发热的治法，常选用归脾汤、当归补血汤。药用:黄芪、党参、当归、熟地、炙甘草、白术、茯苓等。血为气之母，血虚可伴有气虚症状，故以上两方均同时辅以补气药物，以达到益气生血的目的。陈明波[4]用当归补血汤治疗髋关节置换术后血虚发热41例，设对照组40例，观察1个疗程(6 d)。结果表明，治疗组治疗髋关节置换术后血虚发热的总有效率为97.5%。精血同源，血虚为阴虚。同时补血补充熟地黄、玄参、枸杞子滋阴。血虚不利于血液循环，时间久了就会形成血瘀。同时，丹参、当归、郁金、三七要适当配伍，活血养血。气虚头晕、气短、乏力者，加太子参、黄芪、五味子，益气养阴。
2.6滋阴
对于阴虚发热的治疗，《苏文至真大论》中说“病热者，寒热也”。治疗阴虚内热的大法，即“强水控阳”，为后世所沿用。如《净月全书》所言，“阴虚则发热，故浓水可平之”。辨证论治的标准，常用清骨散、青蒿鳖甲汤。药用:青蒿、知母、胡黄连、地骨皮、白薇、柴胡、鳖甲等。王少波[5]用加味清骨散治疗术后发热患者74例，5天1个疗程。2个疗程后，显效58例，有效13例，无效3例，总有效率95.95%。临床上根据各脏腑阴虚程度的不同，对滋阴药物的选择也有所不同。麦冬、天冬、百合、北沙参等。常被选作养肺阴；脾胃阴虚者常选用太子参、西洋参、山药、玉竹、黄精；白芍、酸枣仁、山茱萸、女贞子、生地等。常被选作肝肾之阴。在应用养阴药物的同时，活血药物和温补药物要适当配伍，防止过度滋补。
2.7壮阳
补阳药一般称为温补药。其实要区分温阳药和补阳药。温阳药是一类具有温阳通阳作用的药物，如附子、干姜、桂枝、细辛等。补阳药是指具有温补功能的药物，如肉苁蓉、巴戟天、杜仲、蛤蚧、海马、黄芪等。对于阳虚发热，一般不选用温补药物，因为温补药物不能补虚。而且在应用补阳药物的同时，一定要适当选择一些滋阴的药物。一方面是张景岳的“善补阳者，必在阴中求阳”，另一方面，阳虚患者必然会在阴道液中亏钱，所以一定要注意养阴。《金匮要略》中的肾气丸常被选作加减。药用:附子、桂枝、山茱萸、熟地黄、山药、茯苓、牡丹皮等。气虚重者加党参、黄芪；对于便溏腹泻患者，应加白术、炮姜温中运焦。
总之，内伤发热分为虚证和实证两种。虚证多见，虚证要补。方剂要根据气血阴阳的虚，实证要腹泻。根据痰湿、气滞、血瘀等病理因素，区分虚证和实证，适当兼顾，见到发热切忌用辛辣或苦寒之品。