远端肾小管酸中毒简介
2英文参考文献远端肾小管酸中毒
3疾病别名远端肾小管酸中毒，远端肾小管酸中毒(ⅰ型)，经典RTA，DRTA，ⅰ型RTA。
4疾病代码ICD:N15.8
5疾病分类肾脏病
6疾病概述远端肾小管酸中毒又称经典型RTA(DRTA，ⅰ型RTA)，是远端肾小管氢分泌紊乱，尿NH4+和可滴定酸排泄减少而引起的疾病。其临床特征为高氯代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低钠血症、尿液酸化(尿液pH > 6)等。【肾小管酸中毒(RTA)是一种综合征，临床常见。这种疾病可以发生在任何年龄，大多数是20-40岁。尤其是对女性而言。
7疾病描述远端肾小管酸中毒又称经典型RTA(DRTA，ⅰ型RTA)，是远端肾小管氢分泌紊乱，尿NH4+和可滴定酸排泄减少而引起的疾病。其临床特征为高氯代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低钠血症、尿液酸化(尿液pH > 6)等。【肾小管酸中毒(RTA)是一种综合征，临床常见。由于肾小管功能障碍，肾脏排酸大大减少，导致代谢性酸中毒。但这种病不同于肾衰竭的酸中毒，不同的是血液中的硫酸根、磷酸根等阴离子可以正常排出体外。由于RTA时肾小球功能正常或轻度受损，为维持体液中阳、阴离子的对等，肾脏会代偿性重吸收大量氯，导致血清氯浓度升高，形成高氯性酸中毒，而阴离子间隙正常。一般认为RTA至少有四种类型，1和2型往往是遗传性的；3型比较少见，是1型和2型的混合体。4型为获得性，大多伴有低肾性醛固酮增多症或肾小管对盐皮质类固醇反应减弱】。
8症状和体征DRTA是肾小管酸中毒最常见的临床类型。可发生于任何年龄，多见于20 ~ 40岁，尤其是女性。这种疾病的轻度病例可无症状，典型病例有:
1.由于H+排泄障碍，尿液可滴定酸和NH4+减少，尿液无法酸化，所以尿液pH值始终大于6。另外，由于近端肾小管功能尚好，能重吸收HCO _ 3，尿HCO _ 3输出不多。由于Na+的持续丢失，细胞外液容量缩小，醛固酮分泌增多，重吸收氯增多，导致高氯血症。也有人认为高氯血症是由于某些未知原因导致肾单位对氯的通透性增加而引起的“肾氯分流”。
2.电解质紊乱由于远端肾单位的H+泵和皮质集合管的H+K+泵功能下降，肾脏不能保钾和浓缩尿液，所以出现多尿、低钾血症和酸中毒。低钾导致多尿，多尿加重低钾血症。如果有其他疾病，酸中毒和低钾血症会导致死亡。酸中毒抑制肾小管对Ca2+的重吸收和维生素D的活性，导致高钙尿症和低钙血症，造成“三低一高”的电解质紊乱，出现低钾血症、低钠血症、低钙血症和高氯血症。此外，低钾血症还会导致肌肉无力和瘫痪。由于小管液H+Na+交换减少，也可引起尿钠大量丢失。病人偶尔会患神经性耳聋。
3.骨病由于甲状旁腺功能亢进引起的低钙血症、骨痛、骨折等骨脱钙现象进一步发展为佝偻病(成人)或维生素C缺乏症(儿童)。
4.肾脏钙化和肾结石由于大量的钙排泄，尿液柠檬酸盐减少，尿液呈碱性，容易沉淀钙盐形成肾脏钙化和肾结石，进一步肾绞痛、血尿和尿路感染。
5.肾功能损害早期可因肾小管浓缩功能受损而出现多尿，肾小球受累晚期可出现尿毒症。该病临床上分为以下四种类型:①肌病型:肌无力麻痹，甚至呼吸肌麻痹，呼吸困难。血钾降低，尿钾升高，心电图显示低钾血症，可伴有房室传导阻滞、心律失常等。，而急诊处理可能是低钾麻痹引起的，所以要警惕。②骨病型:以骨痛和病理性骨折为主，患者可因骨痛而活动减少，甚至卧床不起。x线检查显示骨质疏松、多发性、对称性和假性骨折。有牙齿松动容易脱落的迹象，孩子没有牙齿。③尿路结石:尿砂、尿路结石、血尿、肾绞痛、尿路梗阻、反复尿路感染。④不完全型:少部分患者无全身性酸中毒症状，但仅有肾小管不产生酸性尿，称为不完全远端肾小管酸中毒。氯化铵负荷试验未降低尿液pH值。不完全远端肾小管酸中毒可发展为完全型。
9疾病的病因远端RTA的病因可分为原发性和继发性两类(表1)。
原发与遗传有关，常染色体显性遗传，家族史，但多为散发。继发性疾病可由多种疾病引起，最常见的基础疾病是慢性肾小管和间质性肾炎。慢性肾盂肾炎更常见。此外，还可能导致其他先天性遗传性肾脏疾病，如海绵状肾、法布里病和特发性高钙尿症。在中国，继发于干燥综合征和系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的远端RTA发病率较高。在棉花产区因食用生棉籽油而引起棉酚中毒的DRTA也有报道。
病理生理学1。远端肾小管与近端肾小管对尿液的酸化作用不同，对HCO3的重吸收作用也不同。在酸化过程中，只有剩余的HCO3被重新吸收，形成1/3可滴定酸。其主要形式是分泌H+，增加NH4+的形成，最终将体内产生的酸排出体外。远端肾小管细胞的功能和形态可分为两种类型:
(1)主细胞:与K+分泌和Na+重吸收有关，但对酸化无直接作用。
(2)闰细胞:与H+的分泌有关，直接参与酸化过程。这种细胞分泌H+依赖于H+ATP酶(即氢泵)，与Na+没有直接关系。细胞内有大量ⅱ型CA，H+分泌后产生的OH与CO2结合生成HCO3，通过肾小管周C1和HCO3交换系统重吸收。远端肾小管分泌的大部分氢由氨产生，而NH4+主要由近端肾小管中谷氨酸的脱氨基作用产生。然后与H+结合形成NH4+，分泌到小管腔内。NH4+可在髓袢升支的粗节中被主动重吸收。远端肾小管主要通过将H+泵入肾小管分泌H+，并通过腔内跨膜浓度差被动扩散NH3，从而增加NH3浓度。NH3与H+结合形成NH4+，再与管腔内强酸盐(如NaCl、Na2SO4)解离的Na+交换，与NH4Cl和(NH4)2SO4结合从尿中排出。钠离子进入细胞并被回收到血液中。从而分泌H+，酸化尿液并产生碳酸氢钠，将尿液pH降低至4.5 ~ 5.5，比血液pH低2 ~ 3个pH单位..
皮质集合管是Na+与H+和K+交换的场所，其H+泵分泌速率受管腔内电位的影响。在醛固酮的作用下，小管液中的Na+被重吸收，在管腔内形成负电位，促进H+和K+沿电位差分泌到管腔内。髓质集合管无Na+重吸收，H+分泌在对抗升降器的腔内呈阳性，其HCO3净重吸收率比皮质集合管高10倍。正常情况下，远端肾小管上皮细胞连接紧密，分泌到管腔内的H+不易回漏。因此可以维持肾小管腔与血液之间陡峭的H+浓度梯度，使这部分的尿液p H降低到6.0以下。
2.远端肾小管H+分泌功能障碍由于各种内因、能量、代谢等因素，远端肾单位髓质集合管内的间充质细胞和少数皮质集合管内的主要细胞功能障碍，导致肾小管H+分泌功能障碍。Joo等通过对1例干燥综合征和1例特发性远端肾小管酸中毒的组织化学检查，发现2例远端肾小管间质细胞抗H+ATPase免疫组化染色明显浅于正常对照。证明H+ATP泵的缺陷不是间充质细胞的选择性丢失。目前认为远端肾小管酸中毒的发病机制如下:
(1) H+ ATPase泵衰竭:当某些疾病(如肾间质疾病)破坏了远端肾单位的H+泵或某些毒素抑制了H+泵的功能，H+泵的遗传性缺陷(遗传性dRTA)可导致集合管的H+泵衰竭，使H+分泌受阻，肾小管上皮不能分泌H+。尿液pH值不能适当降低，这是dRTA最常见的原因。这种类型是分泌缺陷。
(2)梯度缺陷:某些因素(如两性霉素B)可使远端肾单位上皮细胞“紧密连接”的通透性异常，H+渗漏增加(膜缺陷使H+通透性增加，H+回流到肾小管)，管腔不能维持陡峭的H+浓度梯度，导致净酸排泄减少。这种类型也称为梯度缺陷。
(3)H+泵分泌速率下降:质子泵分泌H+的速率下降，尤其是用锂治疗的患者。这可能是DRTA的早期表现。这种类型是ratedependentdefect。
11诊断:佝偻病、维生素D缺乏、佝偻病、磷酸钙结石或肾脏钙化均为诊断提供线索。尤其是高氯血症引起的代谢性酸中毒，尿pH不能降至< 6.0，具有特征性诊断意义。如果发现代谢性酸中毒伴高氯血症和低钾血症，并有不适当的高尿pH (> 5.5)，可诊断远端肾小管酸中毒。部分轻症患者可能没有全身代谢性酸中毒症状，但肾小管酸尿功能受损，称为“不完全1 RTA”，所以临床上如果有低钾血症、肾结石或不明原因的肾脏钙化，就要想到“1 RTA”的可能性。纠正低钾血症后，可用氯化铵负荷试验帮助诊断。方法是停用碱性药物2天后，每日口服1.9mmol(0.1g)/kg(体重)，分3-4次服用，连用3天。试验后出现代谢性酸中毒，pH < 7.34，CO2CP≤20mmol/L(在无呼吸因素的情况下，二氧化碳结合力下降，可代表代谢性酸中毒)，但尿液pH不能降至≤5.4，提示远曲小管酸化尿液功能障碍，有助于诊断。如果酸血症较轻，应做简化氯化铵试验；即服用氯化铵1.9mmol(0.1g)/kg(体重)30-40 min后，此量一般会使血清HCO3降低4-6 mmol/L(正常18-20 mmol/L)，服用后6-8小时采集尿样，判断结果同上。细菌尿路感染患者尿素酶可产生碱性尿，可使该试验出现假阴性。如果有严重的高氯性酸中毒，尿液明显呈碱性，就不需要做这个检查。
实验室检查:
1.尿液pH值测量反映了尿液中H+的含量。在DRTA，虽然血液pH小于pH<7.35，但尿液pH仍≥6.0，可高达6.5、7.0。要测定尿液的pH值，必须使用酸度计。仅测量尿液pH值有一定的局限性。尿液pH < 5.5不代表尿酸功能一定完好。例如，如果患者患有NH3分泌障碍，尿液pH值仍然可以< 5.5，因为少量H+不能与NH3结合形成NH+4。所以要同时测定尿pH和尿NH+4，进行综合分析判断。
2.尿可滴定酸和尿NH+4的测定。远端肾小管分泌的H+大部分与NH3结合形成NH+4，另一部分以可滴定酸的形式排出。因此，尿液可滴定酸和NH+4的总和代表肾脏净酸排泄量。当体内酸性物质增多时，正常人的尿液pH值可低于5.5，尿液中可滴定酸和NH+4的排泄率可分别达到25μmol/min和39μmol/min，在远端肾小管酸中毒的情况下两者均明显降低。
3.尿电解质和尿阴离子间隙测定DRTA多有尿钠排泄和尿钙增加，尿Ca/Cr > 0.21，尿钙> 4 mg/(kg？d)进行测试.尿阴离子间隙Na++K+-Cl可反映尿NH+4水平，当其为阳性时，表明尿NH+4排泄减少。尿pH > 6.0，HCO排泄分数< 5%，尿NH4+< 500mmol/d，尿Na+、K+、Ca2+和PO43 -排泄在24h内增加。
4.DRTA在血气分析和电解质测定中的典型变化是阴离子间隙正常的高氯代谢性酸中毒。不完全DRTA可表现为代偿性代谢性酸中毒或正常。血液阴离子间隙(AG) = Na++K+-(Cl+HCO3)，为8 ~ 16 mmol/L，升高说明体内有无机酸自由基(如硝酸盐、硫酸盐)和/或有机酸自由基等酸性产物积累，而Cl在RTA时补偿了HCO3的减少，所以AG正常。低钾血症也是DRTA的重要表现，甚至是不完全DRTA的唯一表现。血钠和血钙可以正常，也可以降低。
5.检测尿二氧化碳分压正常人给予碳酸氢钠或中性磷酸盐后，到达远端小管的HCO3或HPO24增多，前者与H+结合生成H2CO3；后者与H+结合生成H2PO4，再与HCO3结合生成H2CO3，再生成CO2，使尿CO2分压升高。在DRTA期间，由于氢分泌障碍，尿CO2不增加，尿CO2分压与血CO2分压之差小于< 20mmHg，而正常人大于> 30mmHg。
6.24小时尿柠檬酸DRTA常下降。
7.血液检查主要表现为血液K+、Ca2+、Na+、PO43 -低，血液Cl高，血浆HCO3低，CO2结合力低。
其他辅助检查:
1.影像学检查可以了解骨病的情况，发现肾结石。
2.超声波检查可以知道肾脏是否有钙化和结石。
12远端肾小管酸中毒的鉴别诊断有时可与尿毒症酸中毒相混淆，但尿毒症代谢性酸中毒包括氮血症和血磷增高，故不难鉴别。遗传性特发性高钙尿症引起的肾脏钙化可引起远端肾小管酸中毒，需与原发性相鉴别。此时结石可为磷酸钙结石，但无低钾血症和代谢性酸中毒。不完全RTA最容易与特发性高钙血症混淆。此时可以做氯化铵负荷试验。其他疾病引起的继发性远端肾小管酸中毒有其自身的临床特点。DRTA还应与肾小球性酸中毒、佝偻病、维生素D缺乏症和家族性周期性瘫痪相鉴别。
1.肾小球性酸中毒既往有肾脏病史，尿液异常明显，常伴有贫血和高血压。血Cr正常血肌酐升高，血、尿pH一致性降低。
2.家族性周期性麻痹有家族史，多见于男性。尿检正常，没有酸中毒。发作前常有饱餐、高糖饮食、剧烈运动、外伤、感染等诱因。
3.家族性低磷抗维生素D佝偻病有突出的症状和体征，但无酸中毒和其他dRTA表现。
13治疗方案I型肾小管酸中毒的治疗如下:
1.纠正代谢性酸中毒是治疗的关键，补碱非常有效。常用的有碳酸氢钠、柠檬酸钠、柠檬酸钾。根据病情严重程度，碳酸氢钠可服用4 ~ 10g/d，分4次服用(1g NaHCO3等于12mmol HCO3)。也可以是每天1.0 ~ 1.5 mmol/kg(84 ~ 1.26mg/kg)，儿童更需要碱[2.5 ~ 7.0 mmol/(kg？D)]，严重酸中毒可静脉注射碳酸氢钠。或口服复方枸橼酸钠合剂(又名肖氏液，配方为枸橼酸钠98g，枸橼酸140g溶于水至1000ml，含钠量为1 mmol/ml)，15 ~ 20ml/次，4次/d，随着酸中毒的纠正，机体钠耗量和尿钙、钾排泄量减少。柠檬酸在肝脏代谢成HCO3 _ 3，不仅可以纠正酸中毒，而且有利于钙在肠道的吸收。溶解度高的柠檬酸钙随尿液排出，降低了肾结石发生肾脏钙化的风险。所以柠檬酸优于碳酸氢钠。碱性药物的剂量应个体化，根据血pH、C02CP和尿钙排泄量进行调整，其中24小时尿钙排泄量(< 2 mg/kg)是指导治疗的敏感指标。在纠正酸中毒的治疗中，应注意减少固定酸(SO _ 4 _ 2、Cl等)的用量。)以及在低硫蛋白饮食和低盐饮食中减少氯离子。
2.开始补钾和酸纠正后应尽快补钾，特别严重的低钾血症患者应在纠正酸中毒前开始补钾，以免诱发低钾血症危象。原则上不管血钾低不低都要补钾，钠也要补。可选用枸橼酸钾混合液(奥尔布赖特溶液，将枸橼酸钾98g和枸橼酸140g溶于水中至1O00ml，10 ~ 15ml/次，3次/d)。或用柠檬酸混合物，将100g柠檬酸钠和1000ml柠檬酸钾溶于水中，每ml含1mmol钠和钾，32 mmol HCO，10 ~ 15ml 3 ~ 4次/d..一般发生低钾血症时，口服10%枸橼酸钾10ml，一日三次。不要用氯化钾，否则会加重高氯血症。仅在严重低钾血症(< 2.5 mmol/L)危及生命时，缓慢静脉滴注氯化钾，用10%葡萄糖溶液稀释氯化钾成1%溶液，每小时输入1g，同时进行心电监护。补钾要从小剂量开始，逐渐增加。由于肾小管功能调节不良，大量补钾会减少H+Na+交换，加重酸中毒，增加尿钠、钙排泄，出现低钙血症和手足搐搦。所以在纠酸补钾的时候补钙也是合适的。
3.防治骨病RTA合并骨软化症、佝偻病等骨病或严重缺钙者可给予补钙和维生素D，通常剂量为50000 ~ 65438+100000 U/D，必要时选用维生素1，25 (OH) 2d3。随着临床生化的提高，当血磷升高，碱性磷酸酶(AKP)降至正常时，可减少或停止(血钙I≥2.5mmol/L)。为避免高钙血症和维生素D中毒，维生素D2易增加尿钙，应慎用，防止维生素D中毒和肾脏钙化。同时要补充高磷饮食和蛋白质合成剂，尤其是生长发育期的病儿。但是，钙和维生素D不能用于肾脏钙化和肾结石患者。此外，苯丙酸诺龙可用于治疗骨质疏松症和促进骨骼生长。
4.不完全RTA可以用氢氯噻嗪治疗，就像特发性高钙尿症的治疗一样。
5.病因治疗积极治疗原发病及其并发症。对于继发性RTA，应治疗基础疾病，并控制和消除病因。如治疗肾盂肾炎和解除尿路梗阻。目前不能根治病因的患者应终身服药，既能纠正酸中毒，又能延缓骨病等并发症，使肾功能长期保持稳定。
6.定期随访在治疗过程中，要经常复查各项生化指标，避免矫枉过正。当高氯性酸中毒和高钙尿症的尿液pH值正常时，患者应至少每年随访和复查上述项目两次。
7.中医辨证论治的主要症状多为脾虚、肾虚或肝血亏虚，标症多为湿热或湿阻。
14并发症:营养不良、维生素C缺乏或骨软化，部分病例出现肾结石病或肾脏钙化，晚期出现尿毒症，少数病例出现神经性耳聋。
15预后及预防预后:如能进行早期诊断和治疗，一般预后良好，无肾脏钙化。及时补碱可预防肾脏钙化和肾结石10 ~ 20年；部分患者可自行缓解；部分肾脏钙化患者，尤其是混合尿路感染患者，可发展为慢性肾功能衰竭而死亡。
预防:对于原发性遗传原因引起的I型RTA尚无有效的预防措施。继发性疾病的预防应从基础疾病的治疗入手，控制其发展到引起肾小管酸中毒。对患病患者应给予积极的治疗，以防止疾病的进展，争取良好的预后。
流行病学这种疾病可以发生在任何年龄，大多数是20-40岁。其中75%是成年人，70%是女性，她们可能患有肾性佝偻病或骨软化症、肾钙化和/或肾结石。原发患者常为散发，继发患者可继发于多种疾病。
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