库欣综合征的治疗方法有哪些？
首先，外科治疗
1.垂体瘤切除术适用于垂体瘤引起的双侧肾上腺皮质增生，尤其适用于有视神经压迫症状的病例。但手术往往不能完全切除肿瘤，并可能影响垂体的其他内分泌功能。如果手术切除不完全或不可能，可采用垂体放疗。如果有垂体功能不全，要补充必要量的激素。垂体微腺瘤引起的双侧肾上腺皮质增生，经鼻腔蝶骨显微手术可选择性切除。手术创伤小，不影响垂体功能，属于病因治疗，所以效果好。这种方法已被广泛采用。如果微腺瘤切除不彻底，术后病情不会缓解；如果微腺瘤是下丘脑依赖性的，手术后可能复发。
2.肾上腺皮质肿瘤切除术适用于肾上腺皮质腺瘤和肾上腺皮质腺癌。如能明确定位，可通过患侧11肋间切口进行。如果不能明确确定位置，应通过腹部或背部切口探查双侧肾上腺。肾上腺皮质腺瘤切除简单，但肾上腺皮质腺癌往往无法治愈。由于肿瘤外正常肾上腺萎缩，手术前后应补充皮质类固醇。术后可肌肉注射ACTH 20 r/d * * * 2周，促进萎缩的皮质功能恢复。术后应维持激素3个月以上，然后逐渐减量停药。
3.双侧肾上腺切除术适用于双侧肾上腺皮质增生的病例。其方法包括①双侧肾上腺全切除术:优点是迅速控制病情，避免复发；缺点是术后要终身补充皮质类固醇，术后容易发生纳尔逊病(垂体瘤+色素沉着)。②一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺次全切:由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉，如有残留肾上腺增生和复发，再次手术难度很大，故一般行右侧肾上腺全切。左侧残留肾上腺应占肾上腺总重量的5%左右。残留太多，复发率就高。如果残留肾上腺组织过少或残留肾上腺组织的血供受损，就会发生肾上腺皮质功能不全或纳尔逊氏病。因此，术中应注意不要损伤其血供。因为肾上腺的血供导致其边缘呈梳状，残留的组织应该是边缘的一小块组织。有些作者采用单侧肾上腺全切除术加垂体放疗，但经常失败或复发。
在肾上腺手术中，我们应该注意以下几点:
①切口选择:可通过11号肋间切口进行，但术中需改变体位。当部分肾上腺皮质腺瘤患者被误诊为肾上腺皮质增生时就比较困难。患者肥胖，难以经腹部探查双侧肾上腺。更适合患者在全身麻醉下取俯卧位，通过背部八字切口(长松切口或11肋骨切口)进行探查。一般要先探右侧。如发现右侧肾上腺增生(双侧肾上腺增生)或萎缩(左侧肾上腺皮质腺瘤)，应再次探查左侧肾上腺。如发现右侧肾上腺皮质腺瘤，无需探查左侧即可切除。巨大肾上腺腺癌可采用胸腹缝合切口手术。
②补充皮质类固醇:皮质醇综合征患者的皮质醇分泌处于较高水平，术后皮质醇水平突然下降，容易导致急性肾上腺功能不全引起的危象。其临床表现为休克、心率加快、气短、紫绀、恶心呕吐、腹痛、腹泻、高热、昏迷甚至死亡。所以术前、术中、术后都要补充皮质类固醇来预防。一旦出现危象，应迅速静脉补充糖皮质激素，纠正水电解质紊乱，对症治疗。情绪波动、感染和一些手术并发症可诱发危象，有时会混淆诊断(如气胸、出血等。)，应该避免。
虽然以上补充的皮质类固醇的量已经超过了正常的生理分泌，但由于患者术前皮质醇分泌处于非常高的水平，部分病例仍可出现危象。由于术后危象多发生在术后2天内，我院于手术当天及术后2天静脉加用氢化可的松100 ~ 200 mg/d，大大减少了危象的发生。如果怀疑有危象或手术并发症，应增加皮质类固醇的剂量。皮质类固醇长期维持剂量为醋酸可的松25 ~ 37.5 mg/d(正常生理需要量)。腺瘤患者一般3 ~ 6个月后需要停药，双侧肾上腺切除者需要终身服药。如果患者有其他疾病、感染和拔牙，应增加激素的剂量。如果拉肚子吃不下，就改肌肉注射。患者应随身携带诊断书，以供医生随时参考。肾上腺腺瘤及肾上腺次全切除术患者，病情稳定后可逐渐停药。如果停药前需要测定体内皮质醇分泌水平，可以停用醋酸可的松，服用氟米松(0.75mg醋酸可的松相当于25mg醋酸可的松)1 ~ 2周，然后测定24小时17羟基和17酮的尿量。氟米松不影响尿中17羟基和17酮类固醇的测定，所以测得的17羟基和17酮类固醇指示体内皮质醇的分泌水平。如果接近正常，可以逐渐减少停药。如果水平极低，继续服用醋酸可的松维持。有作者报道将切除的肾上腺切成小块，植入缝匠肌或肠系膜治疗术后肾上腺皮质功能障碍，取得一定疗效。放射性核素标记胆固醇扫描证明移植区确实存在放射性浓度，17-羟基类固醇的尿量也增加，部分病例可停止服用或减少皮质类固醇的维持。如果有皮质功能亢进，可以进行局部小手术切除。由于肾上腺动脉小，带血管自体肾上腺移植困难。
③处理③Nelson病:肾上腺全切后，垂体原发腺瘤或微腺瘤可继续增大，压迫视神经，造成视力损害。脑垂体分泌的促黑素引起全身皮肤黏膜色素沉着，甚至古铜色。切除垂体腺瘤可挽救视力，垂体局部放疗可抑制肿瘤生长。中药对缓解色素沉着也有一定作用。
第二，非手术疗法
1.20%的垂体放疗病例可获得持久疗效。但多数病例疗效较差，易复发，一般不作为首选。垂体放疗前，必须确认肾上腺没有肿瘤。
氢化可的松(静脉注射)醋酸可的松(肌肉注射)醋酸可的松(口服)
术前2天50mg，8小时1次。
术后第1天100 mg，术中50mg，8小时1次。
术后第二天50mg，8小时1次。
术后第三天50mg，8小时1次。
术后第4-5天50mg，8小时1次。
术后第6天25mg，8小时1次。
术后第7天25mg，每日3次。
术后第8-9天25mg，每日2次。
术后10天起12.5mg，每日三次。
2.药物治疗副作用大，疗效不确定。主要适用于不能切除的肾上腺皮质腺癌病例。
①二氯二苯二氯乙烷(O，P？0?7DDD，二氯二苯二氯乙烷):可引起肾上腺皮质网状带和束状带细胞坏死。适用于转移性和不可治愈的功能性或无功能性皮质癌。但有严重的胃肠道和神经系统副作用，可导致急性肾上腺皮质功能不全。治疗剂量为4 ~ 12g/d，从小剂量逐渐增加至维持剂量，并根据患者的耐受性和皮质功能进行调整。
②美替拉酮(Su4885):为11β-羟化酶抑制剂。能抑制11-脱氧皮质醇向皮质醇的转化和11-脱氧皮质酮向皮质酮的转化，从而减少皮质醇的合成。副作用小，主要是消化道反应。但效果是暂时的，只能缓解症状。一旦皮质醇分泌减少刺激ACTH分泌，其阻断作用就可以克服。
③氨鲁米特:能抑制胆固醇合成孕烯醇酮。轻度肾上腺皮质增生服用1 ~ 1.5g/d可控制症状，重度肾上腺皮质增生服用1.5 ~ 2g/d可控制症状，但应密切随访皮质激素水平，必要时补充小剂量糖皮质激素和盐皮质激素，避免肾上腺功能不全。
④赛庚啶:是血清素的竞争剂，能兴奋丘脑-垂体轴，释放ACTH，故赛庚啶能抑制垂体分泌ACTH。适用于双侧肾上腺增生病例的治疗。剂量从8mg/d逐渐增加到24 mg/d，在双侧肾上腺全切除或肾上腺次全切除后皮质功能不全的情况下，一方面服用皮质类固醇，另一方面服用赛庚啶可以减少垂体腺瘤的机会。其他药物如溴隐亭和三叶青也被报道有一定疗效。
理想的治疗方法应该是:①纠正高皮质醇血症，使其达到正常水平，不太高也不太低；②缓解高皮质醇血症的首要原因。由于病因不同，库欣综合征有不同的治疗方法。
1.肾上腺切除术治疗库欣病是治疗库欣病的一种古老方法。国外早期常采用双侧肾上腺全切除术，肯定能缓解高皮质醇血症的各种临床表现，但术后肾上腺皮质功能低下，需要终身补充肾上腺皮质激素。手术风险大，死亡率高。此外，这种方法没有解决垂体ACTH分泌过多的问题。相反，约8% ~ 40%的患者术后会出现Nelson综合征，即垂体腺瘤增多，血ACTH水平明显升高，皮肤黏膜色素沉着严重。无Nelson综合征患者的血液ACTH浓度也会明显升高，并有不同程度的色素沉着。以前国内多采用肾上腺次全切除术，即一侧全切，另一侧大部切除。这种方法使很多患者的病情得到了不同程度的缓解，但如何切多切少很难掌握，所以术后仍会有相当一部分患者出现肾上腺皮质功能减退或库欣病复发。肾上腺次全切除加垂体放疗可提高疗效，但难以解决根本问题。肾上腺全切除加肾上腺自体移植在国内已有报道，效果不一，但远期疗效不确定，移植肾上腺组织存活率低。
垂体瘤手术始于库欣本人，通过额叶垂体瘤进行，至今已有60多年。但经额手术难度大，风险大，无法切除鞍区肿瘤，所以一直没有推广。20世纪70年代初，Hardy在手术显微镜的帮助下发起了经蝶垂体腺瘤切除术，并取得了满意的效果。这种方法很快被推广开来。近20年来，已成为发达国家库欣病治疗的首选。首次报道了选择性切除垂体腺瘤。因疗效不理想，决定扩大切除范围。目前普遍认为，除了发现并切除垂体腺瘤外，还应切除垂体的3/4 ~ 4/5。术后血皮质醇要降到正常值以下。根据国际上多个中心的系列报道，该方法治疗库欣病的治愈率在80%以上，术后复发率约为10%。大多数患者术后有一过性垂体-肾上腺功能障碍。发育不全患者术后复发率远低于肾上腺皮质功能正常患者。常见的手术并发症有一过性尿崩症、脑脊液鼻漏、出血等。，发病率不高，手术致死的也很少。北京协和医院在20世纪70年代末首次将这种方法引入中国，并进行了一些改进。迄今为止，它已经积累了300多个案例的经验。目前，手术治愈率和并发症率已达到国际先进水平。目前国内很多医院都可以做这个手术。对于手术效果不佳或术后复发的病例，可再次进行经蝶垂体手术，也可增加垂体放疗或药物治疗，或进行肾上腺手术。北京协和医院对这类术后效果差或复发的患者进行垂体放疗，80%的患者取得满意效果。
垂体放疗是库欣病的重要辅助治疗手段。60Co或直线加速器有一定效果。约50% ~ 80%的患者处于缓解期，疗效出现的时间从放疗后6个月到数年不等，多数在2年内。如果在放射治疗时设计特殊的头部模型，使定位更加准确，将两个照射野改为三个照射野，可以明显提高垂体腺瘤放射治疗的效果。近年来，有人将伽玛刀或X刀应用于垂体瘤，但由于经验不足，至今报道的病例不多。英国一些专家将垂体放疗列为首选之一，尤其是对儿童。
药物治疗也是库欣综合征(包括库欣病)的辅助治疗，主要用于术前准备。当术后疗效不理想时，可以用药物达到暂时缓解。药物有两种，一种是针对肾上腺皮质，通过抑制皮质醇生物合成中的几种酶来减少皮质醇的合成。另一个是下丘脑-垂体。
除赛庚啶外，表中列出的所有药物都作用于肾上腺皮质并抑制皮质醇合酶。服药后可出现肾上腺皮质功能障碍，可通过补充地塞米松和减少药物用量来克服。米托坦对肾上腺皮质细胞有直接的破坏作用，所以作用持久。称为“药物诱导肾上腺切除术”，适用于各种原因的库欣综合征，尤其适用于肾上腺皮质癌的治疗。其他药物对皮质醇合酶的抑制作用是短暂的，停药后血皮质醇水平上升很快。因为库欣病患者服药后ACTH分泌明显增加，ACTH对皮质醇分泌的促进作用会抵消皮质醇的抑制作用，从而使药物不再有效。国内能生产的有氨鲁米特(氨基催眠能量)和酮康唑。前者用得多，后者因对肝功能影响大，用得少，个别患者可出现急性肝黄萎缩。赛庚啶在国内也很容易买到，但疗效不确定。总之，由于经蝶垂体显微外科技术的发展，库欣病的治疗取得了很大进展，但仍存在很多问题。有些病人很难治疗，需要采取各种方法来提高疗效和病人的生活质量。
2.手术治疗异位ACTH综合征可以取得良好的效果。任何体积小、恶性程度低的异位ACTH肿瘤，如支气管类癌，均可手术切除治愈。即使有局部淋巴结转移，切除这些淋巴结，局部放疗，仍然会有很好的效果。如果肿瘤较大且与周围粘连紧密，应尽可能切除原发肿瘤，术后局部放疗可缓解库欣综合征，延长患者生命。如果肿瘤不能切除，或有远处转移，或高度怀疑异位ACTH综合征，但又找不到分泌ACTH的肿瘤，应考虑行肾上腺切除术，以缓解严重威胁患者生命的高皮质醇血症。皮质醇合成的药物治疗也有助于减少皮质醇。
3.肾上腺皮质腺瘤可以通过切除腺瘤并保留腺瘤外萎缩的肾上腺来治愈。手术一般采用腰椎切口入路。近年来，有报道称使用了腹腔镜。腹腔镜方法具有创伤小、术后恢复快等优点，但技术要求相对较高。内窥镜检查可以通过腹腔或腹膜后进行。后腹腔镜更适合有腹部手术史或心肺功能差的人。肾上腺皮质腺瘤通常为单侧，术后无复发。腺瘤摘除后，患者会出现一过性的肾上腺皮质功能减退，需要补充少量的糖皮质激素，大约半年到1年可以逐渐去除。由于肾上腺皮质激素水平突然下降，即使补充了生理量的糖皮质激素，患者在最初几个月仍有乏力、厌食、恶心、关节肌肉疼痛等不适。极少数患者双侧都有肾上腺腺瘤，应引起重视。
4.早期诊断肾上腺皮质腺癌并在远处转移前切除肿瘤可取得良好效果。如果有远处转移，手术切除原发肿瘤的效果明显不好。米托坦是药物治疗的首选。肾上腺皮质腺癌恶性程度高，肿瘤体积大，周围浸润严重，早期常出现重要器官转移(如肝、肺、脑)，总体预后不佳。
5.肾上腺结节增生一般应行双侧肾上腺切除术，术后应长期使用糖皮质激素替代治疗。据报道，切除一个肾上腺也是有效的。
预后
糖皮质激素持续高分泌会引起心脑血管疾病、血栓栓塞、感染等严重并发症，其中心力衰竭发生率为27%，脑血管意外发生率为13%。高血压的严重程度不一，50%以上的患者舒张压超过13.3kPa(100mmHg)。病程越长，高血压的发病率越高，严重程度也越高。长期高血压会导致心脏、肾脏和视网膜的改变。如果不进行病因和降压治疗，40%会死于心血管并发症。经过适当的治疗，血压可以下降或恢复正常。长期患病常伴有肾动脉硬化，治疗后血压无法降至正常。异种促肾上腺皮质激素综合征或转移性肾上腺癌预后很差。