心律不齐不能拘泥于一面，但有证有方。

心律失常在临床上很常见，分类也很复杂，但总的来说可以分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。速度不同，发病机制不同，治疗方法自然不同。对于心律失常的治疗，最熟悉的方剂是炙甘草汤，但炙甘草汤主要用于气虚血少的人。那么，其他证候的心律失常适合用什么方子呢？

心律失常属于中医心悸怔忡的范畴。早在《内经》中就已经认识到心悸的原因是祖气外泄，心脉不通，突然惊恐，外邪重感。汉代张仲景《金匮要略》、《伤寒论》称之为心悸、疑悸、心慌、惊悸，认为主要病因有惊悸、饮水、劳倦、汗后邪气等。，并记载了心悸的结、代、脉促及其区别，提出了基本的治疗原则。《医真人真事·惊悸健忘证》对惊悸与惊悸的区别与联系有详细的描述:“惊悸者，心内动摇，不能宁静，有时作者也；受到惊吓的人会突然跳起来报警，但感觉像昏厥，有时作者也是。”“红炉点雪，心悸惊悸健忘”云:“惊者不宁；受到惊吓的人，心脏跳动害怕被电击的人；心慌的人心里不安分，就像会抓住他们的人。"

其余的临床分类和处方如下。

1，气虚血虚

无论有无器质性心脏病，症见心悸焦虑、神疲乏力、体虚乏力、舌干或舌苔少、脉生、心率不一，以炙甘草汤加减治疗。其中炙甘草汤一定要用来补心气，熟地黄汤60 ~ 120 g，这个方子一定有效，因为熟地黄有消炎的作用。

2.宗岐沉。

此型常见于扩张性心脏病、风湿性心脏病、甲状腺性心脏病、围产期心肌病等引起的心力衰竭患者，或缺血性心肌病冠心病及各种功能性心律失常或房室传导阻滞患者。临床上，心悸、气短、抬不起气、动是辨证的重点。凡有此证者，须用升仙汤去知母，加人参、山茱萸，以补祖传之气。每次方中加葛根养中焦清阳，加甘松健脾胃，促进祖气生成。此外，葛根和甘松具有良好的抗心律失常作用。如果你出汗，加入桂枝和古龙牡蛎汤。

3、寒凝心脉

这种类型常见于缓慢性心律失常或房室传导阻滞。患者每次感到心慌时，常伴有畏寒、四肢不温、饮温、舌淡、脉沉细。阳和汤常用于加减温阳通脉。临床使用时，方中肉桂常改为温心壮阳的肉桂。肉桂好补焦元阳，多留少走是不够的。我经常在方中加入阿莎丽和附子，以加强温通脉的力量。对于老年便秘患者，牛膝、肉苁蓉、锁阳等。应加入方中以温阳通便。

4.心胆气虚

心悸，易恐惧，坐立不安，患者常因做贼被抓而感到不安，少睡多梦，人感疲倦，舌苔薄白或如常，脉数或虚。桂枝、古龙牡蛎汤、安神支钉丸是临床常用的安神定志、养心安神药物。桂枝汤有温肝阳、调肝气的功效，而白芍能养肝阴，正好符合肝体阴用阳的特点，能安神龙马。本系列拓展了桂枝顾家龙牡蛎汤在临床上的应用，并多次取得良好的抗心律失常效果。

与五脏相关，脾气虚，肾精不足，痰火扰之，饮水扰之者，应辨证论治。

欧阳，女，84岁。

2015 10 22初诊:胸痛胸闷反复发作25年，加重伴头晕1个月。症状在我院诊断为冠心病、心绞痛、心律失常。高血压3级，极高危人群；痛风；习惯性便秘。现在服用硝苯地平、脑心通、银杏叶胶囊，没有明显改善。现在的症状是:面色发黄，突然发作胸痛，需服用硝酸甘油才能缓解，头晕，气短，上下肢不连续，动时胸闷心悸，发作时全身无力，不能活动，1 ~ 2次发作或每天1次发作，腰酸，口干口苦，厌食，便秘，睡眠差，双下肢无肿胀。舌红，苔黄腻，脉沉细。24小时动态心电图显示阵发性心动过缓，35 ~ 45次/分。建议使用起搏器治疗，因为患者年龄较大，拒绝安装起搏器。

西医诊断:冠心病、心绞痛、心动过缓。

中医诊断:胸痛、心悸。

病机:祖气郁结，心脉郁结。

待遇:大补氏族精神。

处方:升仙汤。

白参10g，黄芪30g，升麻5g，柴胡5g，枯梗10g，丹参15g，三七5g，九香虫5g，知母6g。七剂。

辨证论治思路详解:疾病可分为两组。第一组有头晕、胸痛、经常性心动过缓、胸闷心悸，发作时气短，发作后全身无力，不能动弹。这组症状应该是宗气不足，不能透心脉运血；第二组症状是便秘，口干口苦，舌苔黄腻。这组症状是习惯性便秘引起的。如果脏腑受阻，浊毒之气发作，则口干口苦，浊气遍布舌，苔黄腻。所以用生唐贤(黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母)来补祖灵。祖传气虚不能行气活血，导致心脉不通，心痛。所以加入丹参、三七、九香虫，行气活血止痛。

2015 165438+10月17第二次就诊:胸闷疼痛减轻，心动过缓(最慢心率36次/分)仍有发生，随后心悸、乏力、气短、左侧头痛、四肢冰冷、大便干燥。舌红，苔黄腻，脉沉。

制川乌(先煎)10克，干姜6克，炙甘草10克，桂枝6克，黄芪30克，人参10克，升麻5克，柴胡5克，枯茎10克，肉苁蓉20克，当归20克。七剂。

辨证论治思路详解:胸闷疼痛在使用前可通过升养祖气来缓解，说明患者确实存在祖气下陷的病机。但仍出现心动过缓，四肢冰冷，合并便秘，脉沉。当考虑到肾阳不足、肾阳虚时，心阳得不到鼓舞，所以心搏徐缓；阳虚不能温煦温煦，达于四肢，故寒于四肢；阳虚不能温补，故见便秘。故本方用升仙汤去苦寒知母，人参养补祖灵；用四逆汤温心肾阳，加桂枝疏通心阳；用肉苁蓉和当归润肠通便。

注:当归味甘而重，故能补血，其气淡而辛，故能活血、补中、补中，为血中主药。所以既能补血，又能促进血液循环；既能通经，又能活络。《伤寒论》注曰:“脉为血之府，血皆属心。凡通脉者，必先补心益血。所以张仲景对待手脚冰凉、脉细数的人，用当归的苦温来帮助自己的辛苦。”

临床上每个老年心脏病习惯性便秘患者，在方中加入大量当归，一则养血通脉，二则益精血，润肠通便，一举两得。临床上常将肉苁蓉与锁阳配伍。

2015 165438+26 10月:症状改善，精神好转，心悸发作明显减少，患者气短，但无喘不过气的感觉，乏力改善，手冷。大便还是干的。舌红，苔黄薄白，脉弦。诊断:心率71次/分，正常。

制川乌(先炒)10克，干姜6克，炙甘草10克，桂枝6克，黄芪30克，人参10克，肉苁蓉20克，当归20克，锁阳20克，陈皮10克，火麻仁15克。七剂。

辨证论治思路详解:上半部分有效，故仍用四逆汤温补心肾阳，桂枝通心阳。气短，但无持续衰竭感，乏力有所改善，大气下陷机制得到控制。所以用人参和黄芪来补心，而不用升麻和柴胡。便秘仍未解决，加锁阳、火麻仁、陈皮，润肠通便。

2015 12/03四诊:头晕乏力，腰坠，偶有咳嗽，大便干结不结。舌红，苔薄白，脉迟。

附子(先煎)6g、干姜、炙甘草10g、桂枝6g、黄芪30g、人参5g、肉苁蓉20g、当归20g、陈皮10g、续断10g、杜仲10g、玄参10g。七剂。

辨证论治思路详解:腰坠乏力，肾气不足，故加续断、杜仲益肾。长期使用辛温，防止温而过度，用玄参作反佐。

2015 12 17五诊:症状全部缓解，近10天无心动过缓及大便干燥。舌红，苔薄白，脉弦。心率69次/分，节奏整齐。加入锁阳20克，升麻5克，枳实10克。七剂。

辨证论治思路详解:温阳益气取得了很大的效果，心动过缓没有再发生，但是大便还是干的。故加锁阳于前，以增强润肠通便之效，用升麻、枳实增清降浊。

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走进中医之门6-疑难病辨证论治思路详解

本文部分内容选自《走进中医大门6——疑难病辨证论治思路详解》(中国中医药出版社出版，毛依林执笔)，最终解释权归原作者所有。未经授权请勿转载！