下肢静脉血栓的治疗方法有哪些？
少量下肢深静脉血栓形成可导致致命性肺栓塞，因此治疗应包括下肢静脉血栓形成本身以及如何预防肺栓塞。急性期的治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗两种，各有特点，哪种方法更好还存在争议。慢性期的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和压迫治疗。
1.急性治疗
(1)一般治疗:一旦下肢深静脉血栓形成，患者应卧床休息，以减少因行走导致血栓脱落而引发肺栓塞的机会，切勿按摩肿胀的下肢。将患肢抬高至心脏平面以上有利于血液回流，促进肿胀消退。卧床休息时间一般在2周左右。2周后穿阶梯压差弹力袜或用弹力绷带包裹患肢，可加速组织肿胀，缓解症状。
(2)抗凝治疗:抗凝治疗是治疗下肢静脉血栓形成最早、应用最广泛的方法。抗凝本身不能溶解已形成的血栓，但可以抑制血栓的扩散，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的。同时能有效减少肺栓塞的发生，对肺栓塞的防治起到决定性的作用。其他手术或非手术治疗方法一般应同时使用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的持续时间可贯穿整个病程，一般需要1 ~ 2个月，部分患者可持续半年~ 1年，有的甚至需要终身抗凝。但以下情况禁止抗凝治疗:消化道溃疡患者、严重肝肾功能不全患者、近期脑出血患者、流产患者、先天性凝血因子缺乏患者等。
①肝素:最常用的抗凝剂，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶ⅲ (AT ⅲ)的活性来抑制血栓形成。肝素起效快，半衰期短，在体内稳定。肝素的水性溶剂主要是12500U/支，相当于100mg。给药方式有两种:静脉注射和皮下深层脂肪注射。肌肉注射易造成注射部位血肿，不宜使用。深层脂肪层皮下注射简单，但体内肝素浓度不易精确控制，注射部位一般选在腹壁下。静脉注射法使用微量泵进行连续静脉给药。这种肝素给药方法具有起效快、剂量易控制、体内肝素浓度稳定、易于调节等优点，是一种理想的给药方法。具体方法是一次性静脉注射肝素50mg (6250U)，使体内肝素浓度迅速达到峰值，然后以30ml/h静脉滴注肝素稀释液(肝素200mg (25000U)溶于500ml 5%葡萄糖盐水中)。但在下列情况下肝素用量应减少到20ml/h:2周内做过手术者；2周内中风；血小板计数
肝素的剂量个体差异很大，需要根据实验室监测随时调整肝素的剂量。目前肝素最常用的监测指标是部分凝血活酶时间(aPTT)，aPTT控制在正常对照的65438±0.5倍或用药期间正常值上限。静脉注射肝素6250U后首次检测APTT，以后每4 ~ 6小时检测1次，稳定后每12小时检测1次。
肝素常见的副作用包括:a .出血。用药期间要注意皮下瘀点和瘀斑。如果出现血尿和消化道出血，应减少或停止用药。出血量较大时，可按1:1的比例静脉注射鱼精蛋白，对抗肝素的抗凝作用。血小板减少症可能与肝素引起的体内自身免疫反应有关。发生率为1% ~ 2%，表现为血小板计数下降。严重者出现动静脉广泛血栓形成，导致患者死亡或残肢，临床上应高度重视。在肝素使用过程中，要注意血小板计数的检测。如果用药期间出现血栓扩散或新的血栓出现，应考虑这种并发症，立即停药，改用水蛭素或阿加曲班，一种选择性抗凝血酶。c .骨质疏松症，长期使用肝素可能会引起骨质疏松，甚至导致椎体或长骨骨折。
②低分子肝素:如上所述，低分子肝素比肝素有很多优点。因为主要针对因子ⅹ A，所以在抗凝的同时出血风险大大降低。其组织吸收性好，半衰期长，服用方法简单，服用次数比肝素少。市面上销售的低分子肝素有好几种，每种产品的成分和用法都不一样，无法一概而论。其* * *相似性主要是皮下注射。下肢深静脉血栓形成时，每12小时注射1次。
使用低分子量肝素一般不需要实验室监测，但与肝素一样，低分子量肝素也可引起血小板减少。虽然其发生率低于肝素，但检测血小板计数有助于早期发现该并发症。
由于使用低分子肝素比肝素更安全，目前在临床上广泛使用，并有逐渐替代肝素的趋势。
③华法林:华法林在临床上长期作为口服抗凝剂使用。作为口服制剂，华法林已成为门诊抗凝治疗的首选。华法林在体内起效较慢，一般2 ~ 3天后起效，所以临床上常与肝素或低分子肝素一起使用。当华法林达到治疗效果时，停用肝素或低分子肝素。
用法:第一天口服7.5mg 1次，第二天改为口服5mg 1次，第三天口服2.5mg/d。根据凝血酶原时间(PT)调整剂量。一般一周测两次PT，INR值控制在2 ~ 3，之后改为一周1次，之后逐渐转入一个月1次。下肢深静脉血栓患者华法林的用药时间一般至少2个月。如果有肺栓塞病史，华法林的用药时间可延长至1年。
(3)溶栓治疗:溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之成为活性纤溶酶，促进血栓溶解，达到清除新鲜血栓的目的。
溶栓治疗主要有两种类型，即全身治疗和局部治疗。全身疗法是将溶栓药物注入静脉，然后随血液流遍全身，溶解血栓。局部治疗是通过插管向血管内注射溶栓药物后，在一定区域内溶栓。由于下肢静脉血栓侧支循环容易建立，溶栓药物不易在局部集中，所以静脉阻塞远端注射溶栓药物的溶栓效果不如插管进入血栓。静脉内有瓣膜阻塞，从健侧插管有时很难到达血栓。通常，从受影响的胆汁静脉穿刺处向血栓中持续输注溶栓药物。目前临床上多采用全身治疗。
溶栓治疗主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好。对于病程超过3天的患者，溶栓效果会降低。临床上观察到，有些病程超过3天的患者，在接受尿激酶治疗后，肢体肿胀也很快消退。可能的机制是尿激酶溶解近端和远端继发的新鲜血栓，从而促进侧支循环，使肢体肿胀消退，但原发血栓往往不能完全溶解。即使是3天内的患者，由于血栓范围较大，且多数已超过就诊24小时，溶栓治疗也只能溶解继发性新鲜血栓，一般很难完全溶解原发性血栓。只有在极少数的早期病例中，血栓才可能完全溶解。
溶栓治疗最常见的副作用是出血，发生率为12% ~ 45%，出血与用药剂量、方式、时间有关。剂量越大，用药时间越长，出血风险越大。全身用药比局部用药更危险。浅表皮肤出血很容易控制，但深部身体出血，尤其是颅内出血，非常危险。因此，出血时应停止溶栓治疗，必要时应输注新鲜血浆补充凝血因子。溶栓治疗中肺栓塞的发生率增加，放置腔静脉滤器可能是较好的预防方法。
溶栓治疗时，应避免任何损伤血管的操作，有下列情况者禁用溶栓治疗:①体内活动性出血者；②2个月内发生过脑卒中或颅内病变者；③2周内有大手术、器官活检或重大外伤的患者；④围产期妇女；⑤有消化道溃疡或消化道出血史的患者(不包括痔疮)；⑥严重肝肾功能不全；⑦未控制的高血压患者；⑧左心附壁血栓患者；⑨亚急性心内膜炎患者等。孕妇、房颤患者、近期接受过心肺复苏术的患者、糖尿病视网膜病变患者、近期接受过小手术的患者以及轻度肝肾功能不全的患者应慎用溶栓治疗。
溶栓治疗期间，应注意实验室检查，包括红细胞压积、血小板计数、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物。准备溶栓治疗时，停止抗凝治疗并测定上述实验室指标，溶栓治疗开始后每3 ~ 4小时重复检测一次。TT或APTT应控制在正常对照的2倍左右，纤维蛋白原浓度不应
常用的溶栓药物如下。
①链激酶(SK):链激酶由β-溶血性链球菌产生，由Tillett和Garner于1933首次发现。在体内，它首先与纤溶酶原按照1:1的化学计量比形成链激酶-纤溶酶原复合物，然后激活纤溶酶原成为具有溶栓活性的纤溶酶，链激酶-纤溶酶原复合物逐渐转化为链激酶-纤溶酶原复合物，也具有激活纤溶酶原的功能。由于链激酶对血栓和循环血液中的纤溶酶原没有选择性，因此有相当一部分输入体内后与循环纤溶酶原形成复合物，从而增加出血风险。
链激酶具有抗原性，进入体内后容易被链激酶抗体中和。最近被溶血性链球菌感染的人和半年内使用过链激酶的人，血液中链激酶抗体含量高。由于链激酶的抗原性，部分患者可能出现过敏反应，发生率为1.7% ~ 18%。因此，在使用链激酶之前，应进行过敏试验。链激酶进入体内后，首先被链激酶抗体中和，其余与循环纤溶酶原结合形成活性复合物，激活纤溶酶原成为纤溶酶。纤溶酶与过量的游离链激酶形成复合物，一部分被循环抗纤溶酶中和，其余部分与血栓中的纤维蛋白结合并分解，真正起到溶栓作用。链激酶-纤溶酶原复合物和链激酶-纤溶酶原复合物的半衰期分别为65438±06分钟和83分钟。
链激酶的用法是:先缓慢静脉注射250,000 U链激酶30min，然后维持654.38+100000 U/h的速度..使用链激酶前除过敏试验外，静脉滴注100mg氢化可的松有助于预防或减轻过敏反应。链激酶不应用于最近感染溶血性链球菌或在六个月内使用过链激酶的患者。
②尿激酶(UK):尿激酶可从尿液中提取，也可从培养的人胚肾细胞中提取。与链激酶不同，尿激酶能直接激活纤溶酶原，溶解血栓，不形成复合物。对循环纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用相同，故无选择性。尿激酶没有抗原性，所以不需要做过敏试验。其半衰期为14分钟。
近年来使用尿激酶的方法是以10min静脉注射每公斤体重4400U尿激酶，然后维持4400 U/(kg·h)的速度。若导管介入溶栓，则在超声定位下穿刺患侧腘静脉，将直端多孔灌注导管顺行插入血栓内，以1.5万~ 0.2万U/h的速度输注尿激酶，每1.2小时拍X线片了解溶栓情况，调整灌注导管位置，直至血栓溶解。如果服用1.2 h后无溶栓迹象，应停药。不同地方的作者报道尿激酶的实际剂量差异很大。
③组织型纤溶酶原激活剂(t-PA):人体内许多组织都能产生t-PA，在无纤维蛋白的情况下其酶活性很低；但当纤维蛋白存在时，其活性明显增强，纤溶酶原分解为纤溶酶，因此t-PA可选择性作用于血栓中的纤溶酶原，其出血风险小于上述两种溶栓药物。由于这种选择性，当与纤维蛋白结合的纤溶酶原迅速减少时，t-PA的溶栓作用明显减弱，因此与非选择性溶栓药物相比，其溶栓能力相对较低。目前，t-PA主要通过基因工程从黑色素瘤细胞中提取，称为重组t-PA(rt-PA)，其在人体内的半衰期为4 ~ 7min。T-PA每2小时静脉注射40 ~ 50mg，直至症状缓解。
④其他:目前临床上主要使用上述三种溶栓药物，其他一些药物仍在实验中。如酰化链激酶-纤溶酶原复合物、B-链纤溶酶-链激酶复合物、尿激酶原等。这些药物提高了半衰期和选择性。
(4)手术治疗:五六十年代曾一度流行静脉手术取栓，但自70年代以来，取栓后血栓复发的报道越来越多，使人们重新认识到取栓的价值，溶栓治疗的安全性逐渐提高，也限制了取栓。但仍有学者认为取栓术快速、安全、简单。只要掌握适应证，改进方法，联合抗凝，成功率还是相当高的。另一位学者认为取栓术的效果接近药物治疗。
适应症:a .发病时间不超过5天，最好控制在72小时以内；b .下肢髂静脉和股静脉血栓形成。
术前应做彩色多普勒超声或下肢静脉造影，确定血栓位置，并注意血栓是否来源于下腔静脉。
②手术方法:手术应在手术室用X线透视机进行。如果血栓局限于一侧髂静脉和股静脉，在患侧腹股沟沿股静脉做一个切口，先显露大隐静脉，沿大隐静脉找到大隐静脉和股静脉的交界处，显露股静脉。仔细分离股总静脉、股浅静脉和股深静脉，尽量轻柔操作，避免人为挤掉血栓。沿静脉长轴在股总静脉上做切口，将Fogarty导管插入股静脉近端，到达下腔静脉后扩张球囊，拔出血栓，反复数次，直至无血栓拔出。在X线透视或血管镜直视下，选择性地将吸引导管插入髂内静脉，将髂内静脉内的血栓吸干净。静脉造影证实髂内静脉无血栓残留。如果血管造影发现左髂静脉局部狭窄，可在X线透视下在狭窄处扩张球囊，必要时可在狭窄处放置支架。用驱血带或手挤压小腿和大腿，挤出远端静脉血栓。如果股静脉内的血栓难以取出，可结扎股浅静脉，防止远端静脉血栓向近端衍生。取栓术后股深静脉置管恢复静脉血流。选择大隐静脉的一个分支，将其切断后，近端与股浅动脉端侧吻合。建立动静脉内瘘的目的是加快髂静脉的血流速度，降低血栓形成的风险。动静脉瘘可在6周后介入栓塞闭合，也可手术结扎瘘口。
血栓已经扩散到下腔静脉。如果直接切开股静脉取出血栓，术中可能会增加肺栓塞的风险。先直视下取出下腔静脉血栓，再行下肢静脉取栓。具体方法是在患侧中下腹做弧形切口，经腹膜后入路显露下腔静脉和双侧肾静脉。垂直切开下腔静脉，取出下腔静脉内的血栓，然后缝合静脉切口。然后按上述方法进行髂静脉和股静脉血栓切除术和暂时性动静脉内瘘。
一般来说，手术后患肢肿胀很快消退。术后第二天开始抗凝治疗，同时使用华法林和肝素或低分子肝素。当凝血酶原时间的INR值达到2 ~ 3时，停用肝素或低分子肝素，继续华法林抗凝治疗约半年。
据上海仁济医院统计，该院急性下肢深静脉血栓患者118例，其中手术切除肢体59例，术后顺行静脉造影确诊仅6例。再血栓发生率高的原因可能是:(1)血栓广泛，无法清除，尤其是小静脉；血栓太老，附着在静脉内膜上，导致血栓取出时内膜损伤，胶原组织暴露，血小板粘连。左髂静脉受压引起的静脉血栓较为常见，Forgarty导管很难清除所有静脉血栓，取栓术也不能清除血栓形成的原因。术后静脉血栓发生率虽高，但可一次性清除大量血栓，迅速降低静脉内压力，从而迅速缓解肢体肿胀，促进静脉侧支建立，积极配合适当的药物治疗，有望提高取栓术的疗效。
(5)腔内介入下腔静脉放置滤网:目的是通过在下腔静脉放置滤网，防止下肢静脉血栓脱落后发生肺栓塞。该手术起源于下腔静脉结扎术。从19世纪中叶的一个世纪以来，为了预防肺栓塞，临床上采用了各种下腔静脉阻断方法。但手术结扎或阻断下腔静脉有一定风险，其死亡率可达17% ~ 30%。1969 Mobbin-Uddin最早报道伞状滤器放置于下腔静脉，有效降低肺栓塞发生率。1973年，金瑞-格林菲尔德发明了格林菲尔德过滤器，将过滤器技术推向成熟，并迅速在临床上推广应用。过滤器与传统手术最大的区别在于，过滤器不影响下腔静脉的反流，通过专用的释放导管经外周静脉放置过滤器，创伤比传统手术小，死亡率明显降低。滤网的材质多为不锈钢或钛合金，在体内无排异反应，钛合金材质不影响磁振检查。目前临床上常用的过滤器有绿地不锈钢过滤器、绿地钛合金过滤器、nest过滤器、Simon镍钛合金过滤器、VenaTech过滤器等。格林菲尔德过滤器广泛应用于临床。随着技术和材料的不断改进，格林菲尔德过滤器可以通过14F甚至12F鞘管释放，适合下腔静脉直径
①适应症:a .抗凝治疗禁忌的下肢深静脉血栓患者；b .抗凝治疗期间出现严重出血的下肢深静脉血栓患者；c .常规抗凝治疗期间仍有肺栓塞的下肢静脉血栓形成患者；d .多次肺栓塞的患者；e下肢静脉血栓形成需要肺动脉切开取栓的患者；f .在血栓心脏附近发现漂浮的大血栓块的患者。
②并发症:
A.血栓形成:静脉穿刺部位可继发血栓形成。由于仪器不同，其发生率为5% ~ 27%。释放导管越粗，穿刺部位静脉血栓形成的几率就越大。此外，过滤器本身也会形成血栓，导致下腔静脉阻塞。相比之下，Greenfield过滤器的发生率最低，约为4%，而Simon过滤器和VenaTech过滤器引起下腔静脉阻塞的概率较高，达到16% ~ 30%。部分下腔静脉阻塞患者无任何临床表现，少数患者可出现股骨挫伤。
B.刺破血管:滤网固定钩刺破血管，损伤周围组织。为了防止滤网移位，大部分过滤器都是用倒刺固定在下腔静脉壁上。如果固定钩刺穿血管壁，进一步损伤邻近器官，可出现相应症状，发病率约为9%。可能受损的器官包括十二指肠、小肠、腹主动脉、胰腺等。，并可引起腹膜后血肿。
C.滤网移位:滤网一般放置在肾静脉下方。如果滤网没有固定好，可以随着血流移位。大部分移位距离在7cm以下，极少数可以移位到右心房、右心室甚至肺动脉。将过滤器移入心脏会导致心脏骤停。如果将过滤器移到肾静脉以下，一般不会影响肾功能。理论上肾静脉血栓形成可能导致肾功能衰竭，但临床上没有相应的报道。滤网的定位误差也可能是技术操作失误造成的。
d导丝被卡，滤网破裂，临床少见。
③手术方法:
A.穿刺点一般选择右股静脉，也可选择右颈静脉或左股静脉。但颈静脉入路有空气栓塞的危险，左髂静脉的解剖特殊性使左股静脉入路比右股静脉入路困难。
B.穿刺成功后，将直径为0.035in(英寸)的导丝送入下腔静脉，拔出穿刺针，换上扩张鞘，将扩张鞘直接送入下腔静脉，然后拔出扩张管。
c、将屏幕释放器插入导向鞘内，在X线透视定位下，将释放器顶端置于第二腰椎水平。
D.拔出释放器中的导管和护套，并释放过滤网。一旦滤网被放开，你就不能试图移动滤网。e .将引导鞘连同释放器一起拔出，按压穿刺点止血。
2.慢性静脉阻塞的治疗下肢静脉血栓形成，如静脉管腔衰竭或不完全再通，形成下肢慢性静脉阻塞。如果侧支静脉得不到足够的代偿，患肢肿胀不易消退，对患者的生活和工作影响很大。下肢慢性静脉阻塞的治疗应根据患者的情况选择非手术治疗或手术治疗。
(1)机械物理疗法:下肢静脉血液回流受阻引起的静脉淤血和组织肿胀。使用弹力绷带或弹力袜可明显改善患者症状，减轻患肢疼痛，加速肿胀消退，有效预防深静脉血栓形成的晚期并发症。弹力袜应该是阶梯压差的医用弹力袜，压力从脚踝开始逐渐减小。它们应该在白天穿，睡觉前脱掉。这种方法简单易接受，但在下肢静脉血栓形成急性期应禁用，以防血栓脱落引起肺栓塞。
(2)药物治疗:下肢慢性静脉阻塞患者仍应给予抗凝治疗，因为有血栓形成史的患者再次血栓形成的机会很大，抗凝治疗可有效防止血栓再次形成。口服抗凝治疗，如华法林，也可作为抗血小板聚集药物，如阿司匹林、噻氯匹定(噻氯匹定)。中药如丹参有助于侧支循环的建立。
(3)血管内介入治疗:主要针对大血管，如髂静脉、下腔静脉。当静脉血栓未完全再通时，容易形成局部狭窄。静脉造影确定狭窄后，对侧股静脉插管至狭窄处，用球囊导管扩张，置入支架，恢复管腔直径。血管内介入治疗方法简单，但仅适用于大静脉短段狭窄，静止血管腔内放置支架也是诱发血栓形成的因素，远期效果尚不确定。
(4)手术治疗:下肢慢性静脉阻塞一般不需要手术治疗，手术治疗主要是重建静脉旁路。由于静脉血流的特殊性，旁路血管的远期通畅率不如动脉血管，手术治疗应严格掌握适应证。术前彩色多普勒超声、磁振造影或常规静脉造影有助于确定静脉病变的部位和范围，盆腔CT检查可排除肿瘤压迫的可能。
①手术指征:症状明显，经保守治疗无效的下肢静脉阻塞患者。
②影响静脉旁路血管长期通畅的因素:
A.搭桥血管材料:与动脉搭桥手术一样，搭桥血管首选自体静脉，比人工血管有更好的远期通畅率。大隐静脉是最常用的静脉。如果垂直切开，然后螺旋缝合，可以做成更大直径的血管，用于髂静脉甚至下腔静脉搭桥手术。对侧股浅静脉有时用作旁路血管，但可能引起对侧下肢肿胀或其他并发症。偶尔使用上肢静脉和颈静脉。冷冻保存的人同种异体静脉也已用于临床，但其远期效果仍有待证实。在人造血管材料中，聚四氟乙烯(ePTFE)使用最多，因为它可以制成任何口径和长度，而且不需要预凝固。带支撑环的人工血管受压后不易塌陷成角，比其他材料具有更好的抗血栓特性。
B.暂时性动静脉内瘘:1953年，林坤首次提出在旁路血管远端构建动静脉内瘘，可以加速旁路血管内的血液流动，减少血栓形成的机会。实践表明，暂时性动静脉内瘘确实可以提高旁路血管的长期通畅率。但是对于心功能不全的患者来说，血容量的增加会增加心脏的负担。Menawat认为瘘口直径与旁路血管直径之比不应>:0.3。可将一根不可吸收的2-0线缠绕在动静脉瘘周围并松散打结，线端埋入皮下，便于日后识别瘘口的结扎和闭合。瘘的闭合也可以通过介入方法插管和栓塞。瘘口闭合时间一般为术后6个月。
C.血栓预防措施:如上所述，抗凝药物和间歇性腿部充气压迫可以有效预防血栓形成。术中在旁路血管远端静脉发现1分支，插入一根细导管，另一端取出体外。术后持续滴注肝素稀释液，测定部分凝血活酶时间(APTT)不超过正常对照组的2倍。48小时后拔除导管，经浅静脉继续肝素抗凝治疗，逐渐改为口服抗凝治疗。
D.密切观察旁路血管:术中旁路血管建立后，彩色多普勒超声或静脉造影有助于判断吻合口的通畅性，发现问题及时纠正。测量远端静脉压，比较阻断旁路血管前后静脉压的变化，了解旁路血管对血流动力学的影响。术后1天，通过静脉分支留置导管造影可及时了解旁路血管的通畅情况。出院后定期用彩超随访，一旦发现问题尽快纠正。
③手术方法:
A.大隐静脉-腘静脉转流术(May-Husni手术):1954最早由Warren和Thayer设计，但并未推广。直到20世纪70年代，May和Husni才再次引入并推广。该手术适用于单纯股浅静脉或腘静脉近端闭塞的病例。保留同侧大隐静脉备用，暴露远端腘静脉。大隐静脉切断后，与腘静脉远端吻合。吻合时尽量小心操作，尽量不损伤血管内膜，用6-0或7-0非吸收无创缝线连续缝合。踝部可选择暂时性动静脉瘘，胫后静脉或大隐静脉的一个分支与胫后动脉端对端吻合。由于单纯股浅静脉血栓形成患者较少，且术后旁路血管远期通畅率不高，目前已很少进行此手术。
B.耻骨上静脉转流术(帕尔马-戴尔手术):1960最早由乌拉圭医生帕尔马报道，由戴尔推广。此术式适用于一侧髂静脉闭塞，另一侧髂股静脉正常，患侧腹股沟韧带以下静脉无血栓形成，无下肢静脉瓣膜功能不全的情况。此外，只选择两下肢围度差大于4cm的病例进行手术。术中选择健侧大隐静脉作为旁路血管。大隐静脉周长要在4mm以上，不要选择静脉曲张。健侧大隐静脉游离一段，切断并结扎其分支，留25 ~ 30cm，然后在其远端切断。大隐静脉从耻骨上皮下隧道引至患侧股静脉。大隐静脉用肝素和罂粟碱稀释液扩张后，用5-0或6-0无创缝线与股静脉端对端吻合。选取大隐静脉或股静脉的1支与股动脉建立暂时性动静脉内瘘，另选取1支插入细导管作为持续肝素灌注和术后血管造影的通道(图10)。如果自体静脉条件不理想，也可以选择直径8mm的膨体聚四氟乙烯人工血管作为旁路血管。因为长期通畅率令人满意，这种手术在很多医疗中心仍在进行。
c股-腔静脉、髂-腔静脉、腔静脉-心房静脉人工血管旁路术:适用于单侧或双侧髂静脉血栓形成和下腔静脉血栓形成不能进行帕尔马-戴尔手术的病例。采用10 ~ 12 mm聚四氟乙烯人工血管进行股-腔静脉转流术，应建立临时动静脉内瘘(图11)。髂-腔静脉转流选用14mmPTFE人工血管，下腔静脉转流或腔-房转流选用16 ~ 20 mm人工血管。一般不需要临时动静脉内瘘，使用的人工血管要有外支撑环。由于手术量大，远期通畅率不理想，应严格掌握适应证，选择症状严重，其他方法治疗无效的病例。
(2)预后
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